Shaun Gray, 30, morreu de suspeita de suicídio enquanto estava na ala 21 em 2014. Foto/Fornecido.
Um paciente de saúde mental que morreu de uma suspeita de suicídio foi prescrito quase três vezes a dose padrão da droga metadona por um médico que estava usando medicação de substituição de opiáceos.
A evidência vem quando o inquérito coronal sobre a morte de Shaun Gray começa hoje.
Gray morreu enquanto paciente na ala 21 de Palmerston North em 2014. Meses depois, Erica Hume, de 21 anos, também morreu na mesma ala. Seu inquérito deve ser ouvido ainda este ano.
Em maio passado, o ombudsman Peter Boshier fez uma visita surpresa à infame ala e divulgou um relatório descrevendo-a como uma das piores do país.
Ele descobriu que a enfermaria de 24 leitos estava com capacidade excessiva, os maoris foram colocados em reclusão a taxas mais altas e havia necessidade de reparos urgentes.
Boshier também descobriu que havia um alto número de erros de medicação, os jovens eram frequentemente contidos e seu acesso a telefones e atividades de lazer era limitado.
Uma nova ala de US $ 35 milhões foi anunciada pelo governo há vários anos e deveria ser inaugurada este ano, no entanto, essa data de abertura foi adiada para pelo menos 2023.
O legista Matthew Bates esta manhã dirigiu-se à família de Gray que estava sentada na galeria pública.
“Devo reconhecer o tempo necessário para chegar a este ponto. Parte disso foi inevitável, mas tudo isso é lamentável”, disse ele.
“Espero que possamos encontrar algumas respostas para exatamente o que ocorreu.
“Espero que isso traga mais compreensão e fechamento para a família e amigos de Shaun. E que aprendamos algo para ajudar que mais mortes ocorram em circunstâncias semelhantes.”
A identidade da maioria das testemunhas que serão chamadas durante o inquérito de três semanas tem supressão de nome provisória.
Os fatos
De acordo com o resumo dos fatos na manhã de 16 de abril de 2014, Gray foi à farmácia para receber sua medicação diária de metadona.
Depois de não ter permissão para levar esse medicamento com ele, ele ficou agitado e ligou para seu assistente.
Ele então enviou uma mensagem para sua mãe. Ela ligou para o centro de tratamento de álcool e drogas e explicou suas preocupações.
Um plano foi então feito para recolher Gray e trazê-lo para o centro. No entanto, quando a equipe o pegou, ele disse que havia tomado uma série de barbitúricos e se injetado.
Eles o levaram direto para o hospital, onde ele recusou tratamento e foi agressivo com a equipe. Ele expressou tendências suicidas e a chamada foi feita para mantê-lo no hospital sob restrições.
Ele foi então transferido para a unidade de alta necessidade na ala 21.
Enquanto estava lá, a enfermeira que foi originalmente encarregada de seus cuidados não completou sua documentação de admissão antes de sua passagem de plantão.
Houve também alguma confusão sobre a prescrição de uma dose anormalmente alta de medicação para ajudar Gray a dormir. Seu médico foi chamado e uma dose menor foi dada a ele.
Na verdade, Gray não consumiu nenhum de seus remédios para dormir naquela noite.
Mais tarde naquela noite, pouco antes da meia-noite, ele foi encontrado inconsciente em seu quarto.
Metadona
Preocupações foram levantadas sobre os níveis de metadona que Gray havia sido prescrito por seu médico de tratamento de álcool e drogas.
Descobriu-se que ele estava recebendo quase três vezes a quantidade de uma dose padrão.
Um dos principais fatores que estão sendo analisados é se a alta dosagem de Gray foi prescrita adequadamente e se a redução dessa dosagem foi gerenciada adequadamente.
Uma das considerações com as quais o legista está lidando é se a redução em sua dosagem contribuiu para suas tendências suicidas em abril de 2014.
A primeira testemunha que foi chamada perante o legista foi instruída a realizar uma revisão em suas práticas de prescrição em 2013 e descobriu que, em média, ela estava prescrevendo doses muito mais altas do que suas contrapartes em outras áreas do país.
“Shaun tomava opiáceos há 15 anos e estava em tratamento com metadona desde 2004. Portanto, teria sido altamente tolerante aos efeitos sedativos.
“Mas é preciso haver salvaguardas adequadas antes que esse tipo de prescrição seja realizado.
“Eu presumo que todos os médicos que prescrevem em clínicas de medicamentos recebem as diretrizes nacionais de metadona. Eles devem estar cientes de que há uma restrição na política de uma dose máxima. Portanto, um médico deve estar atento a isso e obedecer.”
Uma segunda testemunha para depor encomendou a revisão das práticas de prescrição de metadona do médico de Gray.
Após a revisão que descobriu que ela estava prescrevendo o medicamento em altas doses, ele se encontrou com o médico e implementou um plano para que todos os seus pacientes que estavam recebendo uma dose alta passassem lentamente para uma dose mais baixa.
Ele também instigou uma revisão formal em suas práticas de prescrição, mas o médico retornou aos Estados Unidos antes que a investigação pudesse ser concluída.
No interrogatório, a testemunha revelou que foi informada de que o médico também estava usando medicação de substituição de opiáceos, embora não tenha revelado para que estava sendo usado.
Lista de problemas
Como parte do inquérito, há páginas de perguntas para as quais o legista Bates está tentando estabelecer respostas em relação à morte de Gray.
Entre elas estão se o coquetel de drogas que lhe foi prescrito contribuiu para suas tendências suicidas e por que a enfermeira encarregada de seus cuidados na ala 21 não transmitiu seu risco de suicídio em suas anotações clínicas.
Os níveis de pessoal na enfermaria, que na época foram considerados abaixo do ideal, e a frequência com que Gray foi verificado durante seu breve período na ala também estão sob escrutínio.
Em termos de avançar, o legista Bates espera estabelecer o que mudou na enfermaria desde a morte de Gray.
Especificamente, as práticas de prescrição foram alteradas para garantir que os pacientes recebam os medicamentos que deveriam e se alocaram mais funcionários para garantir que os pacientes de alto risco sejam monitorados com mais frequência.
SUICÍDIO E DEPRESSÃO
Onde obter ajuda:
• Linha de vida: 0800 543 354 (disponível 24/7)
• Linha de Apoio à Crise de Suicídio: 0508 828 865 (0508 TAUTOKO) (disponível 24/7)
• Linha da juventude: 0800 376 633 ou SMS 234 (disponível 24/7)
• Linha infantil: 0800 543 754 (disponível 24/7)
• E aí: 0800 942 8787 (12h às 23h)
• Linha de apoio à depressão: 0800 111 757 ou SMS 4202 (disponível 24/7)
• Linha de apoio à ansiedade: 0800 269 4389 (0800 ANSIEDADE) (disponível 24/7)
• Juventude Arco-Íris: (09) 376 4155
Se for uma emergência e você sentir que você ou outra pessoa está em risco, ligue para o 111.
Discussão sobre isso post