Laura Mallin ficou arrasada ao perder seu bebê na 38ª semana de gravidez e sente que os serviços de maternidade da DHB precisam assumir a responsabilidade por sua perda. Vídeo / Mike Scott
Há duas caixas uma em cima da outra na estante de Laura Mallin.
A caixinha contém as cinzas de seu filho.
O maior tem sua certidão de nascimento, etiqueta hospitalar, o gorro que nunca usou, fotos e uma pulseira de prata gravada com seu nome “Zachary Anjo”, que é anjo em português.
Laura Mallin ainda tem dúvidas sobre por que seu filho Zachary Rovani Neves morreu em 28 de maio.
Ela também quer responsabilização do Conselho de Saúde do Distrito de Waitematā e apresentou uma queixa ao Comissário de Saúde e Incapacidade.
“Meu bebê morreu porque a equipe médica não fez seu trabalho adequadamente. Foi uma série de erros humanos; o dever de cuidar foi negligente, o que resultou em um resultado errado para mim”, disse Mallin ao Herald no domingo.
“Estou arrasada e me sentindo entorpecida. Foi há um mês. Recebi um pedido de desculpas da DHB, mas isso não vai fazer nada. Não pode trazer meu filho de volta, não é o suficiente.
“Meu mundo sofreu essa queda maciça, uma parte de mim morreu quando ele morreu. Deveria haver mais responsabilidade, nós cometemos erros, mas esses são grandes erros que fizeram meu bebê morrer. Foi negligência e falta de cuidado.”
O casal recebeu carta de desculpas da maternidade da DHB.
Uma investigação de “evento adverso” na morte de Zachary identificou uma falta de compartilhamento de informações e o tamanho e peso do bebê foram registrados incorretamente. Também havia falta de leitos no Hospital North Shore.
“Com o benefício da retrospectiva, se Laura tivesse sido internada durante a noite para repetir o monitoramento, pode ter sido possível, embora desconhecido, ter salvado Zachary”, concluiu.
Irmão caçula da Maia
Mallin, 34, ficou animada quando engravidou em outubro de seu segundo filho, um menino.
Seu parceiro brasileiro Bruno Rovani Neves, 37, estava ansioso para ensinar seu filho a jogar futebol e sua filha Maia, 2, mal podia esperar para ser uma irmã mais velha.
“Ela beijava minha barriga e dizia ‘menino’.”
A devastada Mallin mais tarde teria que explicar a sua filha que Zachary estava agora “com os anjos”.
Além do enjôo matinal habitual, a gravidez de Mallin foi direta. Por volta das 32 semanas, ela pediu a sua parteira um exame 4D, mas ela não achou que fosse necessário.
Cinco semanas depois, Mallin fez uma verificação de rotina com sua parteira e descobriu que seu bebê era pequeno.
“Ela disse que o bebê estava medindo com 37 semanas, mas não tinha crescido. Cada vez que ela media meu estômago, ele estava crescendo, então ele deveria estar medindo 38 semanas.
“Ela recomendou que eu fizesse uma varredura. Ele estava se movendo, mas não era um bebê de chute, chute normal. Percebi que seus movimentos diminuíram, mas não sabia o que era ‘normal’.”
Mallin disse que “o pânico se instalou” em meados de maio, quando ela estava grávida de 37 semanas e teve que esperar oito dias por um exame.
A varredura na Mercy Radiology em Takapuna demorou mais do que o normal. A ultrassonografista confirmou que o bebê estava com pouco líquido e medindo menos, mas seu coração estava batendo.
“Eu tinha pensamentos em minha cabeça que algo não estava certo, mas me disseram que tudo estava bem e para ir para casa.”
No dia seguinte, Mallin ligou para sua parteira, ela tinha preocupações de que seu bebê não estivesse ativo. Ela foi aconselhada a ir ao Hospital North Shore para fazer um exame, mas foi informada de que o hospital estava “chocka”.
Mallin foi redirecionado para o Hospital Waitakere, o que a deixou inquieta.
“Eu tinha um instinto instintivo e queria mentir para dizer que não poderia chegar lá; agora gostaria de ter ouvido meus instintos.”
Os primeiros 40 minutos do procedimento de CTG (cardiotocografia) de 90 minutos mostraram que a frequência cardíaca do bebê estava normal – até que a futura mãe desenvolveu cólicas e sentiu um aperto no estômago.
“O bebê começou a se mover rapidamente, o que era realmente incomum, porque eu não o sentia. Eu podia ver seus pés no topo da minha barriga.
“O obstetra sênior disse que tudo estava bem. Quando estávamos nos preparando para ir embora, a frequência cardíaca do bebê caiu significativamente, então fomos monitorados por um pouco mais de tempo.
“O registrador entrou e pareceu preocupado. Ele queria que voltássemos para o Hospital North Shore. Ele disse: ‘isso é incomum e não deveria estar acontecendo.’ Mas o obstetra disse que nosso bebê estava saudável e que era muito cedo para ele nascer.
“Tive dores, mas disseram-me que ‘não está a contrair’, por isso fui mandado para casa.”
‘Eu só queria que meu bebê saísse’
No caminho para casa, Mallin sentiu uma dor aguda e pensou que fosse o bebê se mexendo. Ela não sabia que esta seria a última vez que sentiria seu filho.
A equipe do Hospital Waitākere sugeriu que Mallin voltasse ao Hospital North Shore em dois dias para mais monitoramento. Ela ligou para a parteira no dia seguinte porque seu bebê não estava se movendo muito e pediu para fazer uma cesariana.
“Eu não queria esperar mais. Eu só queria que meu bebê saísse”, diz ela.
“A equipe de Waitākere me disse que não teria feito uma indução ou uma cesariana naquele dia porque não havia equipe suficiente e estávamos bem.”
Mas Mallin instintivamente sentiu que algo estava errado durante o CTG no Hospital North Shore.
“A parteira de plantão ficou remexendo durante séculos, incapaz de encontrar um batimento cardíaco. Ela o atribuiu à máquina, pois era velha. Comecei a entrar em pânico até que houve um batimento cardíaco fraco, mas não percebi que era o meu.
“Minha parteira tentou sem sucesso, então eu sabia que era algo sério. O registrador veio com uma máquina portátil e nunca esquecerei suas palavras: ‘Sinto muito, não há batimento cardíaco.'”
Mallin teve a opção de dar à luz seu filho natimorto naturalmente; em vez disso, ela optou por uma cesariana.
“Um parto natural demoraria dias, eu não queria. Ele era meu filho, mas estava morto.
“Foi de partir o coração, mas eu só queria que ele saísse. Não foi justo comigo ou com ele. Quando ele nasceu, ele parecia perfeito, tivemos um tempo com ele, mas eu gostaria que tivesse sido uma vida inteira.”
Enquanto isso, a melhor amiga de Mallin acabara de dar à luz uma menina saudável na ala da maternidade.
“Nos conhecemos nas aulas de pré-natal e reclamamos da gravidez, mas planejamos fazer tudo junto com nossos bebês. Ela sente que me perdeu. Quando fui vê-la, dei-lhe um grande abraço, segurei seu bebê e ela chorou.
“Eu disse a ela para ter coragem e voltei para o meu bebê morto que estava com frio. Meu estômago está vazio, o bebê que carreguei por nove meses não está aqui. Eu tenho leite que não posso usar e não tenho nada para segurar no meu braços. Sinto-me inútil. Um ano da minha vida foi apagado. “
DHB pede desculpas após investigação de ‘evento adverso’
O casal recebeu uma carta de desculpas dos Serviços de Maternidade do Conselho de Saúde do Distrito de Waitematā.
Um relatório preliminar do diretor clínico associado Denys Court descreve uma série de contratempos que ocorreram:
• As informações eletrônicas da parteira de Mallin não foram passadas para a equipe do Hospital Waitākere.
• O tamanho e o peso do bebê eram muito menores do que os registrados.
• Declarações contraditórias sobre o volume do licor, descrevendo-o como “normal” e como “baixo”.
Em resumo, o relatório indica um bebê de pequena idade gestacional (PIG) com líquido amniótico reduzido. O relatório preliminar disse que uma história de movimentos fetais reduzidos era uma ocorrência razoavelmente comum e deveria ser monitorada por um CTG para avaliar os movimentos e a resposta fetal.
“Com o Zachary, havia bons movimentos registrados no traçado e também boas acelerações foram tranquilizadoras. No entanto, também houve uma desaceleração da frequência cardíaca que não era normal e deveria ter gerado preocupação”, diz o relatório preliminar.
“É claro que Laura tinha outros fatores de risco, como álcool reduzido e um limite pequeno para um bebê gestacional; tudo isso aumentava o risco, mas não necessariamente a ponto de uma ação imediata ser necessária.
“Com o benefício da retrospectiva, se Laura tivesse sido internada durante a noite para repetir o monitoramento, pode ter sido possível, embora desconhecido, ter salvado Zachary”, disse o relatório preliminar.
Ele também reconheceu que não havia leitos suficientes na unidade de parto do Hospital North Shore.
Embora a equipe médica tenha levado as preocupações de Mallin a sério, o relatório do Tribunal disse: “Aceito que Laura não tenha se sentido ouvida, e isso é muito lamentável.”
A razão pela qual Mallin recebeu alta do Hospital Waitākere foi porque “a equipe acreditava que o quadro clínico (crescimento normal, licor normal e TGC reativa) era suficientemente reconfortante para receber alta com segurança com um plano de readmissão para reavaliação em 2 dias”.
“Em retrospecto, o crescimento foi plotado incorretamente e o volume de licor estava baixo (não normal como foi relatado).”
Waitematā DHB disse ao Herald no domingo em um comunicado que os funcionários estavam “profundamente tristes por Laura e Bruno, pela perda devastadora de seu filho Zachary”.
“A equipe sênior se reuniu com a família, como parte da investigação, para discutir seus pontos de vista e expressar nossas sinceras condolências e tristeza por esta perda tão dolorosa.
“Consistente com a divulgação aberta, compartilhamos o rascunho do relatório com a família, como parte desse processo. No entanto, o relatório ainda não foi finalizado. Assim que a investigação for concluída e quaisquer mudanças nas práticas ou melhorias forem identificadas, elas serão incluídas no relatório e um plano de implementação será iniciado imediatamente.
“Como o processo de revisão ainda está em andamento, neste estágio não podemos comentar mais.”
A parteira de Mallin não quis comentar enquanto a morte de Zachary está sendo investigada e por razões de privacidade.
Não haverá inquérito porque os legistas não têm jurisdição para investigar um feto morto ou um bebê natimorto.
‘Não seja ingênuo e acredite que os profissionais médicos estão sempre certos’
O benefício da retrospectiva é um conforto frio para Mallin, que acredita que os erros poderiam ter sido evitados.
“Quando as pessoas dizem ‘podemos aprender com isso’, não há nada que eu possa aprender com a morte do meu bebê. Se eu fosse ouvido e eles tivessem as informações corretas, eu teria meu bebê em meus braços, mas, em vez disso, teria que ir embora desse hospital e carregue meu filho em uma cesta de Moisés para ser cremado.
“Meu futuro foi roubado. É horrível. É preciso haver responsabilidade.”
Mallin agradece a Baby Loss NZ por seu apoio e ao Heartfelt, um serviço que fornece memórias fotográficas de bebês natimortos.
Ela está falando publicamente para encorajar as mães a confiar em seus instintos maternos e a fazer perguntas.
“O instinto materno é mais importante do que qualquer outra coisa. Eu conhecia meu corpo e conhecia meu bebê. Eu me culpo por não confiar em meu instinto e por não criar confusão.
“Se você sentir que há algo errado, vá direto ao hospital e exija um teste ou tomografia. Quando as pessoas dizem ‘podemos aprender com isso’, bem, não há nada que eu possa aprender com a morte do meu bebê. Acredito que sua morte foi evitável. “
Mallin planeja manter a caixa de cinzas de Zachary perto dela.
“Quando eu morrer, ele virá comigo, ele sempre estará comigo. Ele não vai a lugar nenhum.”
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