As irmãs Kelly Wilson e Deborah Hussey falam sobre a morte de seu pai Don Morey. Kelly e Deborah estão pressionando por mais apoio e melhores serviços para pessoas que sofrem de depressão. / Reitor Purcell
Aviso: Este artigo discute o suicídio e pode ser angustiante para algumas pessoas.
A falha da equipe de saúde mental de North Shore em realizar verificações de observação de 10 minutos em um paciente de alto risco forneceu uma “janela de oportunidade” para ele tirar a própria vida.
Donald Charles Morey, 71, foi encontrado inconsciente em um banheiro em uma enfermaria de saúde mental segura para pacientes idosos no North Shore Hospital em 10 de outubro de 2017.
O relatório do legista destacou uma série de falhas nos cuidados de Morey. Waitematā DHB admite que “problemas com nossos cuidados e nossas instalações contribuíram para sua morte”.
As filhas de luto de Morey dizem que estão resignadas com o resultado. Eles estão “encontrando a paz”, mas ainda sentem falta do pai todos os dias.
“Ele estava em forma e saudável em todos os outros aspectos”, disse Kelly Wilson ao Herald.
“Ele ainda poderia estar aqui se não fosse por esses erros.”
A legista Debra Bell decidiu que Morey cometeu suicídio após um período de depressão severa ligado à morte de sua esposa em 2014, um recente rompimento de relacionamento e estresse pela venda de sua casa.
A decisão foi divulgada no ano passado, mas nunca foi divulgada.
Bell culpa a equipe da DHB por não manter as verificações apropriadas de Morey, o que “forneceu a ele uma janela de oportunidade significativa para tirar sua vida”.
“Não é possível dizer com qualquer grau de certeza que se as observações de Morey tivessem permanecido em 1:1, ou a observação de 10 minutos realizada, esse trágico resultado poderia ter sido evitado, mas uma oportunidade foi perdida.”
Menos de um ano antes, o pai Ruarangi Waitai James McIntyre, de 30 anos, foi encontrado morto em seu quarto enquanto estava sob cuidados de saúde mental obrigatórios em uma unidade segura em West Auckland.
A equipe não realizou verificações regulares de 15 minutos, o que outro legista determinou que “forneceu a ele uma janela de oportunidade significativa para tirar a própria vida”.
E uma revisão condenatória de dois suicídios em quatro dias em uma unidade segura de saúde mental para adultos em Takapuna em maio de 2019 citou liderança fraca e esgotamento da equipe, sugerindo que o design físico do prédio ajudou os pacientes a se automutilar.
A família adotiva de uma das vítimas, Tamaki Heke, alertou os funcionários da unidade de que ele era suicida poucas horas antes de ser encontrado morto.
No caso mais recente, Morey – um encanador aposentado de Snells Beach – foi internado em uma enfermaria de saúde mental no North Shore Hospital em 19 de setembro de 2017. Ele tinha um histórico de depressão e tentou suicídio em 1993.
Morey foi inicialmente admitido de forma voluntária com observações 1:1 constantes devido ao seu alto nível de ansiedade e ideação suicida. Mais tarde, ele foi seccionado sob a Lei de Saúde Mental devido ao seu nível de risco.
A descoberta do legista diz que Morey achou difícil viver na enfermaria, pois havia pessoas com uma série de condições graves de saúde mental, além da depressão.
Suas filhas Wilson e Deborah Hussey disseram que ele piorou depois de ser admitido e questionaram se aquele era o ambiente certo para ele.
“O senhor Morey lutou para entender por que tinha que permanecer internado, já que não se considerava ‘louco'”, escreveu o legista.
Morey disse aos médicos que teve pensamentos suicidas nos últimos meses, mas estava “com muito medo” para agir – “é muito horrível pensar no nada”.
Os médicos se reuniram com a família de Morey em 2 de outubro de 2017. Foi acordado que sua depressão havia piorado e ele foi colocado sob uma ordem de tratamento compulsório.
Alguns dias depois, Wilson disse à equipe que os delírios de seu pai haviam se tornado mais evidentes, incluindo falar sobre câmeras espionando-o.
Morey parecia “guardado, desconfiado e paranóico”. Ele disse à equipe que “as pessoas deveriam ter permissão para morrer quando quiserem” e “vocês tornam muito difícil se matar aqui”.
Morey pareceu melhorar entre 6 e 9 de outubro, quando foi concluído que ele havia “virado a esquina” em seu tratamento e estava a caminho da recuperação.
Em 10 de outubro, dia da morte de Morey, uma enfermeira sugeriu reduzir as observações de Morey de 1:1 para cada 10 minutos.
Ele negou qualquer pensamento de automutilação e disse que achava “intrusivo” ter alguém com ele o tempo todo. Um psicólogo clínico concordou em mudar o estado de observação de Morey.
A decisão do legista diz que naquela tarde várias verificações de observação de 10 minutos foram perdidas – às 14h50, 15h e 15h50.
O alarme foi disparado às 15h58, quando Morey foi encontrado sem resposta em um banheiro.
Um relatório significativo de revisão de incidentes realizado pelo DHB, obtido pelo Herald, diz que a equipe erroneamente chamou a segurança, resultando em um atraso de 10 minutos antes que uma equipe de ressuscitação fosse alertada e despachada.
O relatório disse que a unidade “não era adequada” como uma unidade de internação aguda e tinha vários pontos que poderiam ajudar fisicamente alguém a tirar a própria vida.
Ele observou que os médicos não haviam documentado sua decisão de interromper o monitoramento constante de Morey ou referenciado qualquer avaliação de risco.
Era “comum” os enfermeiros perderem 10 minutos de verificação de observação quando ocupados, o que havia sido um “fator significativo” em outros relatórios de revisão de incidentes significativos realizados pelo DHB.
O legista disse que era lamentável que não houvesse vagas mais adequadas para as necessidades de Morey.
“Ainda estou preocupado que já se passaram mais de três anos desde a morte do Sr. Morey e não há instalações alternativas para pacientes em posição semelhante alojados pelo WDHB”.
Ela instou o DHB a priorizar uma nova instalação psicogeriátrica aguda e a abordar urgentemente o elemento físico do edifício atual que poderia ser usado pelos pacientes para se automutilar.
Wilson disse ao Herald que aceitou as descobertas, mas ficou frustrada porque o sistema não mudou.
“Sinto pena dos funcionários. Eles fazem o melhor que podem e essas pessoas não estão nesses empregos por causa do dinheiro. São pessoas genuinamente atenciosas. Mas o governo não forneceu as instalações certas ou pessoal adequado.”
Hussey disse que a morte de seu pai era evitável e que a família ainda estava com raiva.
“Tudo isso é muito ruim, na verdade. O fato de que eles deixaram papai desmarcado quando o fizeram. Se não tivessem, poderia ter sido um resultado muito diferente.”
Waitemata DHB disse que estendeu suas mais profundas condolências à família de Morey.
“Continuamos a lamentar profundamente sua perda. Aceitamos as descobertas do legista e reconhecemos que problemas com nossos cuidados e nossas instalações contribuíram para sua morte”.
A DHB havia concluído investigações internas e externas sobre a tragédia, resultando em mudanças significativas nas práticas e instalações de observação terapêutica.
“A revisão do legista e as descobertas divulgadas no ano passado não resultaram em mais recomendações devido às mudanças que já havíamos implementado.
“Embora as ações empreendidas tenham chegado tarde demais para Morey, essas medidas criaram um ambiente mais seguro para nossos pacientes. Reconhecemos a dor que a família de Morey continua sentindo e estamos felizes em encontrá-los novamente a qualquer momento para discutir suas preocupações. “
Onde obter ajuda:
• Linha de vida: 0800
543 354 (disponível 24/7)
• target=”_blank”>Linha de apoio para crise de suicídio: 0508 828 865 (0508 TAUTOKO)
(disponível 24/7)
• Linha da juventude:
0800 376 633 ou SMS 234 (disponível 24/7)
• target=”_blank”>Linha infantil: 0800 543 754 (disponível 24/7)
• E aí: 0800 942
8787 (12h às 23h)
• Depressão
linha de ajuda: 0800 111 757 ou SMS 4202 (disponível 24/7)
• Ansiedade
linha de ajuda: 0800 269 4389 (0800 ANSIEDADE) (disponível 24/7)
• Juventude Arco-Íris: (09)
376 4155
Se for uma emergência e você sentir que você ou outra pessoa está em risco, ligue para o 111.
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