A partir de sábado, novas regras federais exigirão que as seguradoras privadas cubram os testes de coronavírus em casa que os americanos compram em farmácias e outras lojas. O novo sistema poderia, em teoria, permitir que milhões de consumidores fizessem testes em milhares de locais sem gastar nenhum dinheiro.
A realidade, pelo menos no curto prazo, provavelmente será mais confusa: algumas seguradoras dizem que provavelmente levará semanas para configurar completamente o sistema que a Casa Branca prevê.
O novo processo será difícil, dizem as seguradoras, porque os testes de coronavírus vendidos sem receita são diferentes das visitas ao médico e das internações hospitalares que normalmente cobrem.
Atualmente, os testes não possuem o tipo de código de cobrança que as seguradoras usam para processar sinistros. Planos de saúde raramente processam recibos de varejo; em vez disso, eles construíram sistemas para sinistros digitais com formatos predefinidos e códigos de cobrança estabelecidos há muito tempo.
Por causa disso, algumas seguradoras planejam gerenciar os sinistros do teste rápido manualmente no início.
“Isso está levando as coisas de volta aos velhos tempos, onde você terá uma pessoa jogando todos esses papéis em uma caixa de sapatos e, eventualmente, enfiando-os em um envelope e enviando-o para uma seguradora de saúde para decifrar”, disse Ceci Connolly. , presidente e CEO da Alliance of Community Health Plans, que representa seguradoras menores e sem fins lucrativos.
A Sra. Connolly também criticou o cronograma de implementação como muito apressado, com o governo emitindo regras na segunda-feira que devem entrar em vigor no sábado.
“Será extremamente difícil para a maioria dos planos de saúde implementar isso em quatro dias”, disse ela.
Os desafios das seguradoras podem chegar em breve aos consumidores, que serão os responsáveis, a princípio, por navegar pelas regras de reembolso de seus planos de saúde para cobrir seus exames.
“Haverá algumas pessoas que os comprarão e depois terão um pesadelo de seis meses tentando ser reembolsados”, disse Jenny Chumbley Hogue, corretora de seguros do Texas. Ela ainda não viu um plano com o qual trabalha que tenha enviado orientações aos membros sobre como a cobertura será tratada.
Incerta de quais serão as regras, Hogue está aconselhando seus clientes a guardar não apenas os recibos, mas também as caixas em que os testes vêm, porque alguns planos podem exigir as caixas como comprovante de compra.
Alguns especialistas em saúde pública criticaram o plano como desnecessariamente complexo, dizendo que teriam preferido que o governo Biden fornecesse kits gratuitos diretamente aos pacientes.
“O fornecimento direto de testes baratos para o público americano seria o mais simples do ponto de vista do consumidor”, disse Lindsey Dawson, diretora associada da Kaiser Family Foundation, ao The New York Times. “Alguém precisará saber que é reembolsável, navegar pelo processo de reembolso e antecipar o custo para começar.”
Outros países gastaram mais em testes rápidos. Na Grã-Bretanha, os cidadãos podem usar um site do governo para solicitar testes rápidos gratuitos para uso doméstico. A Alemanha investiu centenas de milhões de dólares para criar uma rede de 15.000 locais de testes rápidos. Os Estados Unidos, em vez disso, concentraram as compras públicas em vacinas e esforços para incentivar sua aceitação.
Alguns governos locais nos Estados Unidos investiram pesadamente em testes rápidos para combater a última onda de casos. Washington, que experimentou um aumento substancial nos casos de vírus, agora permite residentes a fazerem quatro testes rápidos gratuitos diariamente em bibliotecas da cidade.
O governo Biden, em vez disso, confiou mais fortemente em testes entregues em consultórios médicos. As leis federais exigiram que as seguradoras cobrissem isso sem nenhum custo para o paciente desde os primeiros meses da pandemia.
As novas regras exigem que as seguradoras privadas cubram oito testes de coronavírus em casa para cada pessoa, todos os meses. As regras não se aplicarão retroativamente a testes em casa que os americanos já compraram e não cobrem pacientes com seguros públicos, como Medicare e Medicaid.
Pelas novas regras, o consumidor que fizer o exame no local “preferido” do seu plano de saúde terá os custos cobertos antecipadamente, ou seja, o paciente não pagará nada do próprio bolso. O que conta como um local “preferido” varia de um plano para outro, embora muitos esperem que essas instalações sejam aquelas que já estão na rede com uma determinada seguradora.
Os consumidores que forem a uma loja fora da rede precisarão enviar recibos para reembolso, e o plano terá que pagar apenas US$ 12 por teste (ou US$ 24 por um kit com dois testes). Se o preço do adesivo for maior, o paciente será responsável pelos custos adicionais.
Os planos de saúde que não designarem um conjunto de locais “preferidos” terão que cobrir os custos totais dos recibos de exames que seus membros enviarem.
Os preços dos testes atualmente variam de US$ 17,98 para um pacote de dois a US$ 49,99 para um teste individual, de acordo com pesquisa A Sra. Dawson conduziu na semana passada.
Highmark Health, um plano sem fins lucrativos na Pensilvânia com cerca de seis milhões de membros, planeja criar uma rede de locais “preferidos”, mas não a terá pronta até este sábado.
A pandemia de coronavírus: principais coisas a saber
“A orientação saiu na segunda-feira e começamos a trabalhar nela imediatamente, mas não tenho um mecanismo pronto para começar, dia 1, em que você não precise pagar adiantado”, disse Bob Wanovich, vice-presidente da Highmark que trabalha na contratação de fornecedores.
Um desafio descrito por Wanovich e outros foi que as seguradoras normalmente não cobrem itens vendidos sem receita na farmácia, como um teste de gravidez ou um medicamento sem receita médica.
“Os varejistas precisam ter um processo para capturar os códigos corretos e enviá-los, e precisamos ser capazes de aceitá-los do nosso lado”, disse ele. “Estas são as peças que ainda não estão lá.”
Até que eles configurem essa infraestrutura – um processo que pode levar semanas – a Highmark Health aconselhará os pacientes a enviar recibos junto com uma fotografia do código de barras do kit de teste para reembolso.
A Capital District Physicians’ Health Plan, uma pequena seguradora no norte do estado de Nova York, planeja instruir os membros a guardarem seus recibos de exames enquanto organiza um sistema para processá-los.
“Estamos recebendo uma tonelada de ligações de consumidores perguntando sobre isso, então estamos tentando equipar nossa equipe de atendimento aos membros com as informações certas”, disse Ali Skinner, vice-presidente de comunicações do plano.
A Sra. Skinner disse que a seguradora ainda estava trabalhando para ter locais “preferidos” designados até sábado, para que os pacientes pudessem pegar os exames sem o processo de reembolso, mas ela não tinha certeza se cumpriria o prazo.
“Estamos contra o relógio agora”, disse ela. “É um grande impulso para nós. Descobrimos ao mesmo tempo que os consumidores na segunda-feira.”
Mesmo enquanto as seguradoras resolvem os sistemas de processamento de sinistros, elas notaram que um fator importante permanecerá fora de seu controle: testar a oferta e a escassez que os consumidores enfrentaram nas últimas semanas.
“A maior frustração que nossos membros têm é encontrar um teste, e eu não tenho nenhum controle sobre o fornecimento”, disse Wanovich, da Highmark Health. “Estamos trabalhando com nossos fornecedores para descobrir quem os possui, mas sabemos que está em falta.”
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