Erros graves de funcionários seniores de um hospital de West Yorkshire levaram à morte de uma mãe de primeira viagem poucas horas depois de dar à luz, segundo um inquérito.
Jade Hart, que era originalmente de Pontefract, deu à luz seu filho Hugo pouco depois das 22h do dia 8 de julho de 2018, no Hospital Bassetlaw em Worksop.
Mas horas depois ela morreu tragicamente, tendo sofrido uma inversão uterina – uma complicação rara em que o útero vira parcial ou completamente do avesso.
Um inquérito no Nottingham Coroner’s Court concluiu que isso ocorreu como resultado de erros cometidos por um de seus médicos e uma parteira no hospital.
Descobriu-se que o cordão umbilical da mulher de 33 anos foi puxado pelo menos quatro vezes por um médico quando sua placenta não havia se separado.
A assistente legista Dra. Elizabeth Didcock classificou a ação como “uma omissão muito séria de cuidado” que levou à morte da Sra. Hart.
Um laudo emitido no Inquérito constatou que a mãe havia sofrido múltiplas paradas cardíacas e não teria morrido se não fosse pela inversão uterina.
A investigação também descobriu que a má gestão de uma hemorragia em andamento também contribuiu para sua morte, com verificações regulares não realizadas nas horas que antecederam sua morte.
Relatórios dizem que ela perdeu pelo menos 5,5 litros de sangue e, eventualmente, sofreu falência de órgãos e danos cerebrais, com negligência contribuindo para sua morte.
Esses erros individuais não poderiam ter sido previstos pelo Doncaster e Bassetlaw Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, concluiu o inquérito, e surgiram como resultado de orientações não seguidas.
O fundo supostamente responsável foi criticado pelo legista por um relatório passado por eles aos órgãos médicos após a morte da Sra. Hart.
Falando após o inquérito, Julie Hazelgrave, mãe de Jade, prestou homenagem à sua filha “maravilhosamente gentil e atenciosa” que tinha “um grande entusiasmo pela vida”.
Ela disse: “Em julho de 2018, com o marido, Jade entrou no hospital Bassetlaw cheia de emoção e expectativa pelo nascimento de seu bebê.
“Jade teve uma vida e um casamento perfeitos e, quando o filho deles nasceu, vi que Jade era a mais feliz do mundo.
“Cruelmente, toda a felicidade durou pouco quando, uma hora após o nascimento, Jade desmaiou e morreu nas horas seguintes.
“Continuamos devastados com a perda de Jade. Sua morte lançou uma longa sombra sobre nossas vidas e nosso mundo mudou irrevogavelmente. Sentimos falta de Jade todos os dias e sempre sentiremos.”
Erros excepcionalmente ruins
Um respeitado especialista, que realizou uma revisão independente da morte da Sra. Hart e suas circunstâncias, concluiu que o médico de Jade violou seu dever de cuidado – e suas ações foram “bem abaixo” do que se esperava deles.
Eles acrescentaram que foi uma decisão “verdadeiramente excepcionalmente ruim” que resultaria em um “sério risco de morte”. O mesmo perito também concluiu que a má gestão da hemorragia da Sra. Hart também representou uma violação grosseira do dever.
Disse-se que a Sra. Hart estava bem antes do incidente, no entanto, ela tinha pressão alta antes do parto ser induzido.
Antes de dar à luz, a Sra. Hart pediu uma epidural que foi rejeitada por temores em torno de sua pressão alta – o inquérito descobriu que esse pedido deveria ter sido concedido e teria oferecido algum alívio da dor.
O Dr. Didcock disse ao inquérito: “Graves omissões levaram a um aprendizado insuficiente e a nenhuma aceitação de que isso causou sério sofrimento à família.
“Isso representa um risco de mortes semelhantes ocorrerem no futuro. Não tenho certeza de que as ações necessárias estejam em vigor.”
Ela disse à família: “Sinto muito por sua perda. Também espero que sejam aprendidas lições que levarão a melhorias nos cuidados no futuro.”
A causa da morte de Jade Hart foi dada como lesão cerebral, múltiplas paradas cardíacas e inversão uterina por manejo inadequado durante o trabalho de parto no terceiro estágio.
O Doncaster e Bassetlaw Teaching Hospitals NHS Foundation Trust foram contatados para comentar.
Erros graves de funcionários seniores de um hospital de West Yorkshire levaram à morte de uma mãe de primeira viagem poucas horas depois de dar à luz, segundo um inquérito.
Jade Hart, que era originalmente de Pontefract, deu à luz seu filho Hugo pouco depois das 22h do dia 8 de julho de 2018, no Hospital Bassetlaw em Worksop.
Mas horas depois ela morreu tragicamente, tendo sofrido uma inversão uterina – uma complicação rara em que o útero vira parcial ou completamente do avesso.
Um inquérito no Nottingham Coroner’s Court concluiu que isso ocorreu como resultado de erros cometidos por um de seus médicos e uma parteira no hospital.
Descobriu-se que o cordão umbilical da mulher de 33 anos foi puxado pelo menos quatro vezes por um médico quando sua placenta não havia se separado.
A assistente legista Dra. Elizabeth Didcock classificou a ação como “uma omissão muito séria de cuidado” que levou à morte da Sra. Hart.
Um laudo emitido no Inquérito constatou que a mãe havia sofrido múltiplas paradas cardíacas e não teria morrido se não fosse pela inversão uterina.
A investigação também descobriu que a má gestão de uma hemorragia em andamento também contribuiu para sua morte, com verificações regulares não realizadas nas horas que antecederam sua morte.
Relatórios dizem que ela perdeu pelo menos 5,5 litros de sangue e, eventualmente, sofreu falência de órgãos e danos cerebrais, com negligência contribuindo para sua morte.
Esses erros individuais não poderiam ter sido previstos pelo Doncaster e Bassetlaw Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, concluiu o inquérito, e surgiram como resultado de orientações não seguidas.
O fundo supostamente responsável foi criticado pelo legista por um relatório passado por eles aos órgãos médicos após a morte da Sra. Hart.
Falando após o inquérito, Julie Hazelgrave, mãe de Jade, prestou homenagem à sua filha “maravilhosamente gentil e atenciosa” que tinha “um grande entusiasmo pela vida”.
Ela disse: “Em julho de 2018, com o marido, Jade entrou no hospital Bassetlaw cheia de emoção e expectativa pelo nascimento de seu bebê.
“Jade teve uma vida e um casamento perfeitos e, quando o filho deles nasceu, vi que Jade era a mais feliz do mundo.
“Cruelmente, toda a felicidade durou pouco quando, uma hora após o nascimento, Jade desmaiou e morreu nas horas seguintes.
“Continuamos devastados com a perda de Jade. Sua morte lançou uma longa sombra sobre nossas vidas e nosso mundo mudou irrevogavelmente. Sentimos falta de Jade todos os dias e sempre sentiremos.”
Erros excepcionalmente ruins
Um respeitado especialista, que realizou uma revisão independente da morte da Sra. Hart e suas circunstâncias, concluiu que o médico de Jade violou seu dever de cuidado – e suas ações foram “bem abaixo” do que se esperava deles.
Eles acrescentaram que foi uma decisão “verdadeiramente excepcionalmente ruim” que resultaria em um “sério risco de morte”. O mesmo perito também concluiu que a má gestão da hemorragia da Sra. Hart também representou uma violação grosseira do dever.
Disse-se que a Sra. Hart estava bem antes do incidente, no entanto, ela tinha pressão alta antes do parto ser induzido.
Antes de dar à luz, a Sra. Hart pediu uma epidural que foi rejeitada por temores em torno de sua pressão alta – o inquérito descobriu que esse pedido deveria ter sido concedido e teria oferecido algum alívio da dor.
O Dr. Didcock disse ao inquérito: “Graves omissões levaram a um aprendizado insuficiente e a nenhuma aceitação de que isso causou sério sofrimento à família.
“Isso representa um risco de mortes semelhantes ocorrerem no futuro. Não tenho certeza de que as ações necessárias estejam em vigor.”
Ela disse à família: “Sinto muito por sua perda. Também espero que sejam aprendidas lições que levarão a melhorias nos cuidados no futuro.”
A causa da morte de Jade Hart foi dada como lesão cerebral, múltiplas paradas cardíacas e inversão uterina por manejo inadequado durante o trabalho de parto no terceiro estágio.
O Doncaster e Bassetlaw Teaching Hospitals NHS Foundation Trust foram contatados para comentar.
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