A jovem mãe contou que se lembra vividamente do dia em que o filho nasceu e ainda está chateada com os cuidados que recebeu da parteira. Foto / 123RF
A lesão cerebral de um recém-nascido causada pela falta de oxigênio no nascimento poderia ter sido evitada se a parteira responsável tivesse reconhecido e agido de acordo com os sinais de angústia do bebê.
A mãe do bebê disse que se lembra vividamente do dia em que deu à luz seu filho em 2020 e ainda está chateada com o que aconteceu com seu “menino saudável”, enquanto estava sob os cuidados de uma parteira em quem confiava.
A parteira não conseguiu identificar o sofrimento do recém-nascido e não pediu ajuda de outros médicos, disse a vice-comissária de Saúde e Deficiência Rose Wall em um relatório divulgado hoje.
“A falha da parteira em identificar o comprometimento fetal e ela não procurar ajuda especializada em vários pontos significava que a oportunidade de responder a essas questões em tempo hábil foi perdida.
“Infelizmente, essas falhas parecem ter resultado na condição hipóxica do bebê ao nascer.”
A mãe, referida no relatório como Sra. A, havia contratado a parteira autônoma, RM B, como sua principal cuidadora da maternidade, pouco mais da metade da gravidez.
Após uma gravidez saudável e “sem intercorrências”, a Sra. A entrou em trabalho de parto quando estava grávida de 38 semanas.
Durante todo o trabalho de parto, ela foi conectada a um monitor cardíaco de bebê, no entanto, RM B fez uma documentação limitada das gravações que agora são reconhecidas como anormais.
A falta de documentação, especialmente durante o período em que a Sra. A estava pressionando por horas durante o trabalho de parto, foi criticada pelo vice-comissário que considerou a parteira violadora dos direitos do Consumidor de Serviços de Saúde e Deficiência.
A falha em reconhecer as leituras anormais e consultar outros médicos sobre as leituras anormais do monitor cardíaco e a falta de progresso no trabalho de parto também violavam o código.
As notas foram feitas pela parteira esporadicamente durante as primeiras horas A Sra. A estava em trabalho de parto ativo, no entanto, por volta das 6h30, ela parou apenas para fazer anotações retrospectivamente três horas depois.
A parteira disse que a Sra. A começou a “empurrar ativamente” por volta das 7h30. Uma hora depois, o bebê estava na posição errada para o parto e a Sra. A foi encorajada a tomar banho para que o bebê se virasse.
A parteira disse ao HDC que, até aquele momento, interpretou que as leituras não precisavam de mais nenhuma ação, mas em outro comunicado disse que suas interpretações entre 7h03 e 9h, quando A estava empurrando, eram “defeituosas”.
Às 9h30, RM B notificou a Gerente Associada de Parteiras Clínicas (RM D) que estava preocupada com a falta de progresso da Sra. A, apesar de insistir ativamente por duas horas.
No entanto, apesar de RM B estar preocupada, ela não procurou assistência até chamar sua parteira de apoio que estava a 30 minutos de viagem do hospital.
Por volta das 11 horas o bebé nasceu em “muito mau estado” e foi feita uma chamada de emergência e a reanimação começou imediatamente.
O bebê tinha apenas 12 minutos e meio quando foi entubado. Testes mostraram que o bebê nasceu com baixos níveis de oxigênio no sangue.
Isso levou a um diagnóstico de encefalopatia hipóxico-isquêmica grave, ou “asfixia ao nascimento”, uma condição que causa danos cerebrais permanentes na criança devido à falta de oxigênio durante o nascimento.
RM B reconheceu que sua interpretação dos dados na época “não era de um padrão apropriado” e disse que não era rotina registrar observações a menos que fossem anormais.
“Agora estou ciente de que deveria ter registrado minhas observações independentemente e ter mudado minha prática de acordo”, disse ela em comunicado ao HDC.
Desde então, ela deu um pedido de desculpas por escrito à Sra. A.
Embora o monitor estivesse gravando continuamente das 3h28 às 11h10 quando o bebê nasceu, exceto por dois curtos períodos para ir ao banheiro e tomar banho, RM B não conseguiu documentar suas descobertas entre 6h29 e 10h52, quase todo o tempo em que a Sra. empurrando ativamente durante o trabalho de parto.
O Conselho de Obstetrícia da Nova Zelândia revisou a competência de Rm B como parteira e descobriu que ela estava atendendo às expectativas e nenhuma ação adicional seria tomada.
A Sra. A estava na casa dos 20 anos e grávida de seu primeiro filho quando empregou RM B como parteira independente. Ela havia depositado sua confiança na parteira cujas ações contribuiriam para a condição de seu filho agora ao longo da vida.
Suas lembranças do que aconteceu naquele dia ainda são vívidas e ela ainda está “muito, muito chateada” com o que aconteceu com seu “menino saudável”.
Ela disse que isso a deixou triste e chateada ao reviver as memórias dolorosas que ela tinha “sob os cuidados de RM B” ao ler as anotações feitas no dia.
A Sra. A disse ao HDC que fez o possível para “tirar o bebê”, mas estava cansada e dolorida depois de empurrar por tanto tempo.
Ela disse que desejava que RM B tivesse pedido ajuda às enfermeiras ou médicos do hospital, em vez de ligar para a parteira de apoio, que estava a 30 minutos de distância.
O Comissário Adjunto Wall fez várias recomendações, incluindo mais formação para a parteira da Sra. A e a sua parteira de apoio, e que o Conselho de Obstetrícia considera se é necessária uma revisão adicional da competência da RM B.
Wall também recomendou que o Te Whatu Ora audite a frequência com que uma revisão de olhos novos está sendo solicitada e relate as descobertas.
“Observo que a Te Whatu Ora agora incorporou uma nova abordagem aos cuidados de rotina, com educação para apoiar isso. Subscrevo esta mudança.
“Também estou satisfeito em ver o treinamento adicional realizado pela parteira e as mudanças feitas em sua prática, que devem melhorar seu padrão de atendimento e ajudar a evitar que outras mulheres tenham uma experiência semelhante no futuro”, disse Wall.
A jovem mãe contou que se lembra vividamente do dia em que o filho nasceu e ainda está chateada com os cuidados que recebeu da parteira. Foto / 123RF
A lesão cerebral de um recém-nascido causada pela falta de oxigênio no nascimento poderia ter sido evitada se a parteira responsável tivesse reconhecido e agido de acordo com os sinais de angústia do bebê.
A mãe do bebê disse que se lembra vividamente do dia em que deu à luz seu filho em 2020 e ainda está chateada com o que aconteceu com seu “menino saudável”, enquanto estava sob os cuidados de uma parteira em quem confiava.
A parteira não conseguiu identificar o sofrimento do recém-nascido e não pediu ajuda de outros médicos, disse a vice-comissária de Saúde e Deficiência Rose Wall em um relatório divulgado hoje.
“A falha da parteira em identificar o comprometimento fetal e ela não procurar ajuda especializada em vários pontos significava que a oportunidade de responder a essas questões em tempo hábil foi perdida.
“Infelizmente, essas falhas parecem ter resultado na condição hipóxica do bebê ao nascer.”
A mãe, referida no relatório como Sra. A, havia contratado a parteira autônoma, RM B, como sua principal cuidadora da maternidade, pouco mais da metade da gravidez.
Após uma gravidez saudável e “sem intercorrências”, a Sra. A entrou em trabalho de parto quando estava grávida de 38 semanas.
Durante todo o trabalho de parto, ela foi conectada a um monitor cardíaco de bebê, no entanto, RM B fez uma documentação limitada das gravações que agora são reconhecidas como anormais.
A falta de documentação, especialmente durante o período em que a Sra. A estava pressionando por horas durante o trabalho de parto, foi criticada pelo vice-comissário que considerou a parteira violadora dos direitos do Consumidor de Serviços de Saúde e Deficiência.
A falha em reconhecer as leituras anormais e consultar outros médicos sobre as leituras anormais do monitor cardíaco e a falta de progresso no trabalho de parto também violavam o código.
As notas foram feitas pela parteira esporadicamente durante as primeiras horas A Sra. A estava em trabalho de parto ativo, no entanto, por volta das 6h30, ela parou apenas para fazer anotações retrospectivamente três horas depois.
A parteira disse que a Sra. A começou a “empurrar ativamente” por volta das 7h30. Uma hora depois, o bebê estava na posição errada para o parto e a Sra. A foi encorajada a tomar banho para que o bebê se virasse.
A parteira disse ao HDC que, até aquele momento, interpretou que as leituras não precisavam de mais nenhuma ação, mas em outro comunicado disse que suas interpretações entre 7h03 e 9h, quando A estava empurrando, eram “defeituosas”.
Às 9h30, RM B notificou a Gerente Associada de Parteiras Clínicas (RM D) que estava preocupada com a falta de progresso da Sra. A, apesar de insistir ativamente por duas horas.
No entanto, apesar de RM B estar preocupada, ela não procurou assistência até chamar sua parteira de apoio que estava a 30 minutos de viagem do hospital.
Por volta das 11 horas o bebé nasceu em “muito mau estado” e foi feita uma chamada de emergência e a reanimação começou imediatamente.
O bebê tinha apenas 12 minutos e meio quando foi entubado. Testes mostraram que o bebê nasceu com baixos níveis de oxigênio no sangue.
Isso levou a um diagnóstico de encefalopatia hipóxico-isquêmica grave, ou “asfixia ao nascimento”, uma condição que causa danos cerebrais permanentes na criança devido à falta de oxigênio durante o nascimento.
RM B reconheceu que sua interpretação dos dados na época “não era de um padrão apropriado” e disse que não era rotina registrar observações a menos que fossem anormais.
“Agora estou ciente de que deveria ter registrado minhas observações independentemente e ter mudado minha prática de acordo”, disse ela em comunicado ao HDC.
Desde então, ela deu um pedido de desculpas por escrito à Sra. A.
Embora o monitor estivesse gravando continuamente das 3h28 às 11h10 quando o bebê nasceu, exceto por dois curtos períodos para ir ao banheiro e tomar banho, RM B não conseguiu documentar suas descobertas entre 6h29 e 10h52, quase todo o tempo em que a Sra. empurrando ativamente durante o trabalho de parto.
O Conselho de Obstetrícia da Nova Zelândia revisou a competência de Rm B como parteira e descobriu que ela estava atendendo às expectativas e nenhuma ação adicional seria tomada.
A Sra. A estava na casa dos 20 anos e grávida de seu primeiro filho quando empregou RM B como parteira independente. Ela havia depositado sua confiança na parteira cujas ações contribuiriam para a condição de seu filho agora ao longo da vida.
Suas lembranças do que aconteceu naquele dia ainda são vívidas e ela ainda está “muito, muito chateada” com o que aconteceu com seu “menino saudável”.
Ela disse que isso a deixou triste e chateada ao reviver as memórias dolorosas que ela tinha “sob os cuidados de RM B” ao ler as anotações feitas no dia.
A Sra. A disse ao HDC que fez o possível para “tirar o bebê”, mas estava cansada e dolorida depois de empurrar por tanto tempo.
Ela disse que desejava que RM B tivesse pedido ajuda às enfermeiras ou médicos do hospital, em vez de ligar para a parteira de apoio, que estava a 30 minutos de distância.
O Comissário Adjunto Wall fez várias recomendações, incluindo mais formação para a parteira da Sra. A e a sua parteira de apoio, e que o Conselho de Obstetrícia considera se é necessária uma revisão adicional da competência da RM B.
Wall também recomendou que o Te Whatu Ora audite a frequência com que uma revisão de olhos novos está sendo solicitada e relate as descobertas.
“Observo que a Te Whatu Ora agora incorporou uma nova abordagem aos cuidados de rotina, com educação para apoiar isso. Subscrevo esta mudança.
“Também estou satisfeito em ver o treinamento adicional realizado pela parteira e as mudanças feitas em sua prática, que devem melhorar seu padrão de atendimento e ajudar a evitar que outras mulheres tenham uma experiência semelhante no futuro”, disse Wall.
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