Katie Harris examina o fentanil, um medicamento sintético 100 vezes mais potente que a morfina. Vídeo / NZ Herald / Getty / NZ Drug Foundation
Uma mulher sofreu uma overdose quando uma enfermeira acidentalmente administrou entre cinco e 10 vezes sua dose habitual de fentanil após confundi-la com um medicamento anti-náusea.
O descuido perigoso foi acalmado pela administração do medicamento de reversão Naloxone, mas o paciente, que recebe tratamento de diálise três vezes por semana, ainda sentia dores terríveis.
As enfermeiras tiveram que segurar a mulher enquanto ela estava “gritando e jogando [her] corpo por toda a cama”, disse a vice-comissária de saúde e deficiência Vanessa Caldwell, que ouviu uma reclamação sobre o erro.
De acordo com sua decisão divulgada hoje, a mulher estava no Hospital Middlemore em 2019 para fazer seu tratamento regular de diálise. Ela tinha vários problemas de saúde, sofria de doença renal, diabetes tipo 2, refluxo ácido e convulsões.
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Ela também dependia de opioides, prescritos para alívio da dor crônica, e os tomava antes do tratamento de diálise.
Às 7h de uma manhã de outubro, ela chegou a Middlemore para o compromisso agendado. Uma enfermeira referida na decisão como ‘Enfermeira B’ foi designada como enfermeira principal da mulher.
A enfermeira B, juntamente com a colega enfermeira C, havia recolhido a medicação antes de sua chegada e colocado ao lado da máquina do paciente. Mas a seringa designada para fentanil não foi rotulada como tal, conforme exigido pela lei.
A mulher, na casa dos 50 anos, disse à enfermeira B que não queria mais oxicodona (um analgésico opioide), pois havia vomitado antes.
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Mas ela pediu para ser administrado Ondansetron, um medicamento anti-náusea, antes de sua dose normal de fentanil. Ela normalmente tomava os dois medicamentos antes do tratamento.
A enfermeira B, com a impressão de que seu colega estava ocupado no momento e, portanto, não poderia fornecer o cheque obrigatório de uma segunda enfermeira, concordou. Pretendia procurar outra enfermeira para fazer a checagem antes de administrar o fentanil.
Ele extraiu 100 microgramas da ampola e administrou ao paciente. A droga foi erroneamente identificada como Ondansetron quando na verdade era fentanil. Ambas as ampolas estavam próximas uma da outra em um prato.
A dose típica de fentanil do paciente seria apenas entre 10 e 20 microgramas.
Minutos depois, a mulher relatou sentir tonturas e sonolência. A enfermeira imediatamente percebeu seu erro e informou o técnico clínico da unidade. Ele então disse ao paciente e se desculpou.
Duas a três enfermeiras ficaram perto da mulher, incluindo a enfermeira B, que disse ao vice-comissário que queria continuar suas observações e cuidar dela.
A overdose não foi anotada em seu prontuário de medicamentos, disse o Conselho Distrital de Saúde do Condado de Manukau a Caldwell, afirmando que a equipe estava ocupada cuidando da mulher.
O registrador renal ‘Dr D’ notou logo após a overdose, a mulher se sentia “bem”.
“A pressão arterial e o estado respiratório estão bem. Alunos pequenos. Vago e parece sonolento”, escreveu ele. O Dr. D então tomou a decisão de prescrever naloxona para reverter os efeitos do fentanil.
A droga é projetada para ser administrada em 40 microgramas a cada dois minutos até que o resultado desejado seja alcançado. O paciente recebeu 40 microgramas às 7h51 e novamente às 8h01.
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Embora a mulher inicialmente se sentisse bem, ela começou a sentir os efeitos da abstinência de opioides depois que a naloxona compensou quase totalmente os efeitos do fentanil.
“Lembro-me de sentir fortes dores por todo o corpo, gritando e jogando meu corpo na cama … Eu tinha sintomas de abstinência graves. Minha dor no corpo e nas pernas era insuportável”, disse ela ao vice-comissário.
“A naloxona IV havia me tirado todo o fentanil IV do meu corpo e eu estava entrando em choque. A dor no meu corpo estava fora da parede. Eu apenas me debatia enquanto as enfermeiras tentavam me segurar.
Por volta das 9h, a mulher solicitou mais fentanil, que foi administrado.
O vice-comissário observou que, após a administração da naloxona, os sinais vitais do paciente não foram registrados novamente até quase três horas depois. A equipe médica disse que, apesar da falta de registros, o paciente foi monitorado de perto.
A mulher disse a Caldwell que esta não foi a primeira vez que drogas incorretas foram administradas a ela, e ela não queria que fosse “varrida para baixo das latas de lixo como tudo o mais que acontece”.
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Tanto a enfermeira quanto o DHB reconheceram que houve um erro.
Caldwell ouviu a prova pericial de outra enfermeira, que disse que as drogas deveriam ter sido imediatamente colocadas nas seringas relevantes antes de serem transportadas para a unidade ainda em suas ampolas. Ela também levantou preocupações em relação à rotulagem.
Caldwell criticou a decisão de colocar os dois medicamentos no mesmo prato, observando que eles tinham tampas diferentes e deveriam ser identificáveis independentemente. A conduta foi rotulada como “afastamento moderado” dos padrões de atendimento esperados.
A preocupação também foi levantada em torno da falha em identificar claramente a frequência respiratória da mulher.
Verificou-se que a enfermeira violou os padrões de atendimento esperados.
A decisão também explorou a conduta do Middlemore Hospital depois que foi ouvido que a enfermeira-chefe da unidade estava instruindo as enfermeiras a coletar os medicamentos dos pacientes antes de sua chegada, o que era uma violação de sua própria política.
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Caldwell estava preocupado que as anotações clínicas não fossem documentadas com a frequência que deveriam após a overdose.
O DHB disse que desde o incidente, os processos de medicamentos mudaram e os funcionários receberam mais educação sobre a administração de medicamentos.
Agora nos condados de Te Whatu Ora, Manukau, o DHB recebeu ordens de fornecer um pedido de desculpas por escrito ao paciente, realizar uma auditoria da conformidade do pessoal na unidade de diálise e fornecer mais educação aos seus funcionários.
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