Quando soube que a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA mais uma vez mudou sua recomendação de quando as mulheres deveriam começar a fazer exames para câncer de mama – desta vez recomendando que as mulheres começassem aos 40 anos em vez de 50 – eu tinha acabado de operar uma mulher africana de 48 anos. Mulher americana com câncer de mama agressivo. Meu paciente havia se apresentado aos médicos com um nódulo doloroso. Ela não achava que precisaria de uma mamografia por mais dois anos.
Há muito tempo existe variabilidade nas recomendações de mamografia entre várias organizações médicas profissionais, o que cria confusão para os pacientes. Em 2009, o USPSTF aumentou a idade das mamografias de rotina de 40 para 50 anos, devido à preocupação de que exames anteriores estivessem levando a muitos falsos positivos e exames de imagem e biópsias desnecessários em mulheres mais jovens. Outros grupos como a American Cancer Society digamos mulheres as idades de 40 a 44 anos devem escolher a triagem se quiserem, mas as mulheres devem fazer mamografias todos os anos dos 45 aos 55 anos, após o que podem continuar a triagem anualmente ou a cada dois anos.
Parte do motivo da divergência nas recomendações decorre de um debate em andamento sobre o potencial de falsos positivos. Essas mudanças de recomendação também se tornaram um ponto crítico em um debate ainda maior sobre diagnóstico e tratamento excessivos de câncer nos Estados Unidos.
Quanto mais cedo procurarmos por cânceres, mais descobriremos. Os exames também podem encontrar nódulos, massas e cistos que não são cancerígenos, resultando em biópsias e procedimentos de acompanhamento que podem causar imenso estresse para os pacientes. Isso pode acontecer com mais frequência em mulheres mais jovens, porque o câncer é mais comum à medida que envelhecem. Nos Estados Unidos, o idade Média no momento do diagnóstico do câncer de mama é de 62 anos, e apenas cerca de 9% de todos os novos casos de câncer de mama nos Estados Unidos ocorrem entre mulheres com menos de 45 anos.
Também aprendemos ao longo do tempo que nem todos os tumores de câncer de mama crescem ou se espalham na mesma proporção. Quase todos os cânceres de mama requerem alguma forma de tratamento, mas alguns tipos de câncer, especialmente os muito precoces, podem nunca representar uma ameaça à vida de uma pessoa. Alguns desses cânceres de mama podem receber tratamento excessivo em relação ao seu potencial de dano. Por exemplo, um tipo de câncer de mama que eu estudei, chamado carcinoma ductal in situ – também conhecido como câncer de mama em estágio 0 – pode nunca progredir para uma doença invasiva durante a vida de uma pessoa e, portanto, pode exigir menos terapia. Em alguns casos, um paciente pode precisar apenas de observação ou medicação.
Dediquei grande parte da minha carreira acadêmica a pesquisar o tratamento excessivo do câncer de mama – a ideia de que algumas mulheres passarão por cirurgias invasivas, radiação ou quimioterapia de que não precisavam. Mas, embora muitos críticos da triagem anterior o conectem à questão do tratamento excessivo, argumento que há uma nuance perdida aqui. Há uma diferença entre receber um tratamento excessivamente agressivo para o câncer e não ser diagnosticado – ou não ser diagnosticado em um ponto em que as opções poderiam ser menos graves.
Por que é que as mulheres entre 40 e 50 estão em maior risco de falsos positivos? Por um lado, as mulheres mais jovens tendem a ter tecido mamário mais denso, que – e estou sendo um pouco simplista – aparece branco em uma mamografia. Detectar o câncer torna-se mais desafiador ao tentar distinguir o câncer, que também aparece branco na mamografia, do tecido mamário denso. À medida que as mulheres envelhecem, o tecido mamário é gradualmente substituído por gordura, que aparece preta na mamografia. Essa transição facilita a detecção do câncer de mama.
Também sabemos que se uma mulher é diagnosticada com câncer na faixa dos 40 anos, é mais provável que seja um tipo mais agressivo de câncer de mama. Este é o tipo de câncer que é melhor detectar precocemente porque o tratamento precisará ser mais intensivo à medida que progride – provavelmente exigindo uma combinação de cirurgia, radiação e medicamentos como a quimioterapia. Esta não é a mesma situação de uma mulher que me procura com um câncer em estágio inicial aos 80 anos; estamos tendo conversas diferentes sobre o tratamento, porque o câncer pode não afetar o tempo de vida dela.
Diante de tudo isso, acho que o USPSTF deu um passo na direção certa com seu novo conselho, que foi emitido como um rascunho, mas falhou em alguns aspectos. A força-tarefa reconheceu que seios densos podem aumentar o risco de uma mulher ter câncer de mama e que certos grupos raciais ou étnicos correm maior risco de câncer de mama de início precoce. Mas falhou em emitir recomendações mais individualizadas para esses grupos, pedindo apenas mais pesquisas. Mulheres negras com menos de 50 anos, por exemplo, morrem de câncer de mama duas vezes mais do que mulheres brancas com menos de 50 anos nos Estados Unidos. Sabemos disso há décadas e é inaceitável.
Esses debates não são reservados para o câncer de mama. Fui diagnosticado com câncer colorretal aos 48 anos, o que é considerado jovem. Pouco antes do meu tratamento de um ano de 2018 a 2019 – que incluiu quimioterapia, radiação e cirurgia – as diretrizes da American Cancer Society para os primeiros exames de câncer de cólon mudaram dos 50 para os 45 anos. Isso foi agridoce para mim. Eu gostaria de ter feito o exame aos 45 anos. Talvez meu tratamento tivesse sido menos intensivo se meu câncer tivesse sido descoberto antes.
Agora, pouco mais de quatro anos após minha cirurgia, fui considerado “livre do câncer”, mas o preço emocional e físico desse tratamento agressivo ainda é recente para mim e para minha família. Se meu câncer tivesse sido descoberto antes, eu provavelmente precisaria de menos ou nenhuma quimioterapia e radioterapia, e talvez pudesse ter evitado os efeitos colaterais agonizantes do tratamento, como dor abdominal que me deixou chorando durante a quimioterapia, dormência nas mãos (que felizmente já passou). e incapacidade de dormir.
O debate sobre a triagem pode ser contencioso e provavelmente permanecerá assim à medida que os dados continuarem a se acumular. Há médicos oncológicos que argumentam que estudos definitivos não foram feitos para provar que mamografias anuais na faixa etária de 40 a 50 anos salvam vidas suficientes. Existem outros médicos que são muito mais agressivos do que eu e argumentam que uma abordagem de esperar para ver para algumas mulheres com certos tipos de câncer em estágio inicial é muito arriscada. Mas acho que a maioria concordaria que temos a obrigação moral de fazer melhor. Os Estados Unidos têm o sistema de saúde mais avançado do mundo, mas muitas vezes vejo o câncer diagnosticado tarde demais ou mais tarde do que deveria.
Seria útil se as recomendações de rastreamento do câncer se tornassem mais unificadas para pessoas com risco médio e mais individualizadas para grupos de alto risco. Deveríamos ter conversas mais abertas sobre como mamografias, ultrassonografias, ressonâncias magnéticas e exames médicos de mama são imperfeitos. Às vezes, eles identificam anormalidades que são benignas, e a ansiedade criada por uma imagem ou biópsia falso-positiva é significativa.
O objetivo não deve ser encontrar menos câncer, mas ser mais cuidadoso sobre o que fazer com o câncer que encontramos. Não existe uma abordagem única para todos, e é importante considerar o apetite das pessoas por riscos e efeitos colaterais. O que precisamos é de mais esforços para determinar quais pacientes responderão melhor a quais tratamentos, para que, quando encontrarmos o câncer, possamos oferecer aos pacientes os melhores resultados e uma chance de sobrevivência.
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