Uma mulher ficou com um grande instrumento cirúrgico no abdômen por 18 meses, descobriu o órgão de vigilância da saúde. Foto stock / 123rf
Uma mulher que sofreu fortes dores após dar à luz por cesariana procurou atendimento médico várias vezes ao longo de 18 meses, antes que os médicos finalmente percebessem que um instrumento do tamanho de um prato havia sido deixado dentro de seu abdômen.
O incidente é o segundo caso do mesmo instrumento cirúrgico deixado no corpo de um paciente em apenas dois anos – resultando em um relatório contundente do órgão de vigilância da saúde.
Mas, apesar do erro, Te Whatu Ora afirmou que as conclusões do órgão de vigilância foram influenciadas por “uma visão retrospectiva e um viés de resultados” e disse que era injusto concluir que o erro demonstrava uma falta de habilidade e cuidado razoáveis.
Hoje, o Comissário de Saúde e Deficiência, Morag McDowell, discordou, considerando Te Whatu Ora Auckland uma violação do código de direitos do paciente.
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De acordo com as descobertas, a mulher na casa dos 20 anos foi submetida a uma cesariana programada no Auckland City Hospital em 2020.
Um afastador de feridas “grande” Alexis, ou AWR, foi usado para recuar as bordas de sua incisão durante a cirurgia, mas o cirurgião considerou a ferramenta insuficiente. Ela o substituiu por um AWR ‘extragrande’.
Normalmente, a ferramenta seria removida assim que a incisão uterina fosse fechada e a pele suturada. Neste caso, foi esquecido.
No momento da cirurgia, McDowell descobriu que as AWR normalmente não eram incluídas na contagem cirúrgica (a contagem de todos os itens usados na cirurgia).
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“Tanto quanto sei, em nosso departamento ninguém jamais registrou o Retrator Alexis no quadro de contagem e/ou incluído na contagem”, disse-lhe uma enfermeira. A enfermeira disse que isso provavelmente ocorreu porque o AWR não penetra completamente na ferida, ao contrário de outras ferramentas.
A ferramenta só foi descoberta depois que o paciente foi submetido a uma tomografia computadorizada abdominal. O material da ferramenta significava que ela não era radiopaca e era invisível aos raios X.
Te Whatu Ora Auckland realizou sua própria revisão após o incidente, o que resultou em uma diretriz de que os AWRs devem agora ser incluídos nas contagens cirúrgicas. O Comissário para a Saúde e a Deficiência conduziu a sua própria investigação.
Ao fornecer as suas conclusões provisórias, Te Whatu Ora Auckland disse a McDowell que “não havia base suficiente para concluir que houve uma falha no exercício de competências e cuidados razoáveis”, alegando que a sua opinião foi influenciada por uma visão retrospectiva e por um viés de resultados.
“Te Whatu Ora apontou para a falta de provas periciais para apoiar a conclusão de que [the code] foi violado e referiu taxas de erro conhecidas”, escreveu McDowell.
“Te Whatu Ora alegou que o risco de um AWR ser retido não era conhecido pelo seu pessoal e que, sem o benefício de uma análise retrospectiva, não há base suficiente para concluir que houve uma falha no exercício de cuidado e habilidade razoáveis neste caso.”
McDowell aceitou que Te Whatu Ora não estava ciente do risco de uma AWR poder ser retida cirurgicamente, mas teve “pouca dificuldade em concluir que a retenção de um instrumento cirúrgico no corpo de uma pessoa fica muito abaixo do padrão de cuidado esperado.
“Não considero necessário contar com aconselhamento especializado específico para me ajudar a chegar a essa conclusão”, escreveu ela, dizendo que a violação foi um “desvio sério do [expected] padrão de atendimento.”
McDowell criticou ainda mais a política de contagem cirúrgica da época, que permitiu à equipe fazer sua própria interpretação sobre o que deveria ter sido contado. Ela também observou que os cirurgiões envolvidos nesta cirurgia nem sequer leram a política de contagem cirúrgica.
Este foi um desenvolvimento particularmente decepcionante, disse ela, referindo-se a outra investigação da Comissão de Saúde e Deficiência em 2018, que descobriu que o Auckland DHB deixou um cotonete no abdômen de um paciente.
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Uma recomendação dessa investigação foi que toda a equipe cirúrgica lesse a política de contagem cirúrgica, que nunca foi implementada.
Ela também se referiu a um caso que teve fatos quase idênticos de 2019, em que um paciente com câncer também ficou com uma RAA no abdômen. O ex-Wwaitemata DHB foi forçado a se desculpar.
Ela recomendou que Te Whatu Ora Auckland fornecesse evidências de que uma diretriz para incluir AWRs na contagem cirúrgica foi transmitida a todos os funcionários, fornecesse ao HDC uma atualização sobre módulos de aprendizagem e avaliação para cirurgiões, implementasse as descobertas de sua própria revisão e pedisse desculpas a a mulher.
Em um comunicado, o diretor de operações do Grupo Te Whatu Ora em Auckland, Mike Shepard, pediu desculpas à mulher.
“Gostaria de expressar o quanto lamentamos o que aconteceu com a paciente e reconhecer o impacto que isso terá tido sobre ela e seu whānau. Por razões éticas e de privacidade, não podemos comentar os detalhes do atendimento individual ao paciente.
“No entanto, revisamos o atendimento ao paciente e isso resultou em melhorias em nossos sistemas e processos que reduzirão a chance de incidentes semelhantes acontecerem novamente. Reconhecemos as recomendações feitas no relatório do Comissário, que implementámos ou estamos a trabalhar para implementar.
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“Gostaríamos de assegurar ao público que incidentes como estes são extremamente raros e continuamos confiantes na qualidade dos nossos cuidados cirúrgicos e de maternidade.”
Ethan Griffiths cobre histórias de crime e justiça em todo o país para o Open Justice. Ele ingressou na NZME em 2020, anteriormente trabalhando como repórter regional em Whanganui e South Taranaki.
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