Uma mulher que se queixava de dor crónica descobriu que tinha um instrumento cirúrgico do tamanho de um prato dentro do abdómen, mais de um ano depois de dar à luz o seu bebé por cesariana, disseram autoridades de saúde.
Um afastador Alexis extra grande, ou AWR – um dispositivo usado para recuar as bordas de uma ferida durante a cirurgia que pode medir 15 centímetros de diâmetro – foi deixado dentro do corpo da mãe após o nascimento de seu bebê no Hospital Municipal de Auckland em 2020, de acordo com com base em um relatório do comissário de Saúde e Deficiência da Nova Zelândia.
“Deve-se notar que o afastador, um instrumento tubário redondo e macio de plástico transparente fixado em dois anéis, é um item grande, mais ou menos do tamanho de um prato”, dizia o relatório recém-lançado. “Normalmente, seria removido após o fechamento da incisão uterina.”
O paciente sofreu dores agonizantes durante 18 meses, até que o dispositivo AWR foi descoberto em uma tomografia computadorizada abdominal e finalmente removido em 2021 – após vários exames que não conseguiram identificar o problema.
Te Whatu Ora Te Toka Tumai Auckland, anteriormente conhecido como Conselho Distrital de Saúde de Auckland, negou anteriormente que não tivesse exercido habilidade e cuidado razoáveis com o paciente, apontando para “taxas de erro conhecidas”.
Na segunda-feira, porém, o Comissário para a Saúde e Deficiência, Morag McDowell, considerou que o conselho violava o código dos direitos dos pacientes.
“Há precedentes substanciais para inferir que quando um objeto estranho é deixado dentro de um paciente durante uma operação, o atendimento ficou abaixo do padrão apropriado”, escreveu McDowell em seu relatório. “É um evento do tipo ‘nunca’.”
A paciente teve uma cesariana programada no Auckland City Hospital devido a preocupações com a placenta prévia – uma condição em que a placenta cobre total ou parcialmente a abertura do útero.
Durante o parto, a contagem de todos os instrumentos cirúrgicos não incluiu o AWR, possivelmente “devido ao fato de o Afastador Alexis não penetrar completamente na ferida, pois metade do afastador precisa permanecer fora do paciente e, portanto, não seria corre o risco de ser retido”, disse uma enfermeira citada no relatório.
Uma das enfermeiras presentes durante a operação disse à comissão que se lembrava de ter aberto uma segunda AWR, o que ela disse ser “muito invulgar” e algo que ela e os seus colegas nunca tinham tido de fazer antes ou depois.
“Lembro-me de ter sido solicitado pela enfermeira para abrir outro afastador de feridas de Alexis… [W]Não tínhamos nenhum na sala de preparação, então rapidamente peguei um no estoque de esterilização”, disse a enfermeira. “Abri isto para a instrumentadora e deixei por isso mesmo.”
A enfermeira acrescentou que não incluiu o segundo RTA na contagem do instrumento, “pois neste momento esse item não fazia parte da nossa rotina de contagem”.
Durante os 18 meses seguintes, a nova mãe procurou ajuda médica para dores abdominais várias vezes, inclusive uma vez no pronto-socorro do Hospital Municipal de Auckland.
Depois que a ferramenta cirúrgica foi descoberta em uma tomografia computadorizada e removida do corpo do paciente, a equipe do hospital envolvida na cesariana ficou “genuinamente preocupada” e “muito arrependida”.
Em última análise, McDowell decidiu que o conselho de saúde violou os direitos do paciente.
“Conforme estabelecido no meu relatório, os cuidados ficaram significativamente abaixo do padrão apropriado neste caso e resultaram num período prolongado de sofrimento para a mulher”, escreveu o comissário. “Sistemas deveriam estar em vigor para evitar que isso ocorresse.”
No seu relatório, McDowell recomendou que o conselho de saúde emitisse um pedido de desculpas por escrito ao paciente e, daqui para frente, incluísse o AWR como parte da contagem cirúrgica.
Mike Shepherd, diretor de operações do grupo Te Whatu Ora Health Nova Zelândia da Te Toka Tumai Auckland, pediu desculpas pelo erro.
“Em nome do nosso serviço de Saúde da Mulher em Te Toka Tumai Auckland e Te Whatu Ora, gostaria de dizer o quanto lamentamos o que aconteceu com a paciente e reconhecer o impacto que isso terá tido sobre ela e seu whānau [family group]”, disse Shepherd em um comunicado.
“Gostaríamos de assegurar ao público que incidentes como estes são extremamente raros e continuamos confiantes na qualidade dos nossos cuidados cirúrgicos e de maternidade”, sublinhou.
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