A NZ mudou para uma estratégia de supressão Covid-19, mas de que novos medicamentos precisamos para acompanhá-la? Foto / 123RF
A primeira coisa que você precisa saber sobre o medicamento tocilizumabe é que os funcionários do governo não acham que vamos acabar. O que é menos reconfortante é que eles não esperam nenhum novo estoque até janeiro, e Farmácia
– a agência governamental responsável pela maior parte das compras de drogas na Nova Zelândia – não divulgará sua estimativa por enquanto os suprimentos diminuem.
Até recentemente, o tocilizumabe era um tratamento imunossupressor de baixo perfil, mas trabalhoso, amplamente conhecido por aqueles que sofrem de artrite reumatóide.
Mas, como às vezes acontece em uma pandemia, isso mudou rapidamente. Considerado útil em pacientes com Covid-19 gravemente enfermos que costumam sofrer de uma reação exagerada do sistema imunológico, tocilizumabe recebeu autorização de uso emergencial da Food and Drug Administration dos EUA em junho e endossado de forma semelhante pela Organização Mundial de Saúde em julho. A demanda global disparou.
No início de setembro, o fornecedor Roche disse à Pharmac que as entregas de tocilizumabe para a Nova Zelândia seriam suspensas até o último trimestre do ano (agora há uma escassez mundial que a Roche está correndo para trazer mais manufatura). O momento foi infeliz. A política de eliminação de longa data do governo para o gerenciamento da Covid-19 estava prestes a ser varrida em um surto crescente da variante Delta. O reabastecimento da droga seria interrompido no momento em que a demanda impulsionada pela Covid estava começando a crescer.
Cerca de 300 dos 400 usuários regulares de tocilizumabe da Nova Zelândia, principalmente aqueles que sofrem de artrite, foram transferidos para um tratamento alternativo. E o número de pacientes com Covid que precisam de cuidados hospitalares no surto atual (o tocilizumabe só é administrado em casos graves) ainda é um valor bastante modesto de 207.
Mas se há uma lição objetiva no caso do tocilizumabe, é que a demanda por medicamentos essenciais para o tratamento de Covid-19 pode aumentar muito além do fornecimento de curto prazo. E os países devem aprender a planejar com antecedência.
A necessidade é ainda mais urgente agora que a Nova Zelândia está embarcando no caminho da supressão da Covid-19, e está planejado que as medidas pesadas para alcançar a supressão, ou seja, bloqueios, serão abandonadas quando a vacinação completa atingir 90 por cento dos elegíveis população.
Essa transição, da supressão de doenças por meio de bloqueios para a supressão de doenças por meio de alta vacinação e disseminação de infecções que não sobrecarregue o sistema de saúde, dependerá muito mais dos próprios sistemas de saúde.
Uma variedade de medidas será necessária para conseguir isso, incluindo vacinação contínua e tiros de reforço da vacina, capacidade reforçada de cuidados intensivos e de alta dependência e testes mais rápidos. E, ao lado disso, uma plataforma crítica nesta próxima fase de gerenciamento do vírus são os tratamentos com medicamentos existentes e novos.
Os medicamentos existentes para o tratamento de Covid-19 na Nova Zelândia centram-se no tratamento de pacientes muito enfermos que são admitidos no hospital.
Os esteróides, incluindo a dexametasona, são normalmente administrados junto com o oxigênio suplementar. Se a doença progredir e o paciente piorar, incluindo a evidência de uma resposta inflamatória significativa, o tocilizumabe é administrado em uma “fase seguinte” de tratamento.
A diretora de operações da Pharmac, Lisa Williams, disse em uma resposta por escrito às perguntas do Herald que “para garantir que estamos minimizando o risco de ficar sem tocilizumabe, garantimos estoque adicional de um medicamento diferente, o remdesivir”.
No entanto, o remdesivir não parece ser um substituto útil. “Não é um substituto para a situação em que o tocilizumabe é indicado. Há boas evidências de estudos agora que o remdesivir não tem nenhum benefício quando administrado nessa fase da doença. É uma terapia completamente diferente, é um antiviral e o que aprendemos em nos últimos 18 meses é que os antivirais são ineficazes quando são iniciados no final do processo da doença “, de acordo com Colin McArthur, médico e pesquisador da UTI de Auckland.
O remdesivir (administrado por via intravenosa) fica mais adequado ao lado da budesonida inalada como um medicamento administrado nos estágios iniciais da doença; ambos os medicamentos, desenvolvidos para outros fins, já estão disponíveis e apresentam resultados modestos na redução da probabilidade de doenças graves, o que é útil no caso de pessoas infectadas com maior risco de deterioração.
Olhando para o futuro, novos tratamentos são uma promessa considerável de uma mitigação muito melhor da doença e até mesmo, em alguns casos, proteção total por meio do que é chamado de profilaxia pós-exposição. Embora a estratégia da Nova Zelândia para adquirir essas drogas tenha sido até agora turva e tardia.
Em termos gerais, a maioria dos novos medicamentos Covid-19 pode ser dividida em duas categorias: antivirais e anticorpos monoclonais contra a proteína do pico. Ambos os tipos de drogas são mais bem usados, dizem os pesquisadores, em pacientes cuja doença ainda está no estágio inicial e ambos os tipos limitam a replicação viral.
A promessa é que eles ajudarão a prevenir doenças graves e ajudar a manter aqueles que foram infectados com o vírus fora do hospital. Anticorpos monoclonais contra a proteína spike já estão em uso e apresentando bom efeito em países como os Estados Unidos. A desvantagem é que eles devem ser administrados por injeção ou IV, geralmente exigindo atendimento ambulatorial.
Os antivirais orais são particularmente promissores porque podem ser armazenados e entregues facilmente (sem refrigeração) e simplesmente engolidos em casa, o que é importante para o frágil sistema de saúde, pois isso desvia o tratamento e os pacientes de hospitais e clínicas.
Nenhum desses antivirais, no entanto, passou ainda pela aprovação regulatória. Mas alguns estão se mostrando promissores em testes, e um medicamento chamado molnupiravir, em desenvolvimento pela Merck Sharp & Dohme, parece ser o primeiro a ser comercializado.
Molnupiravir
No início deste mês, a Nova Zelândia anunciou um contrato de compra antecipada de 60.000 doses de molnupiravir. É a primeira compra antecipada da Pharmac de qualquer medicamento para tratar Covid-19 (embora a compra antecipada no ano passado tenha sido usada para comprar quatro vacinas candidatas então experimentais). Dados de estudos clínicos recentes mostraram que a droga reduziu pela metade o risco de hospitalização ou morte do paciente.
“Eles estavam exatamente certos em obter o acordo de pré-compra do molnupiravir e estar pronto para receber uma vez ou se for aprovado”, de acordo com Kurt Krause, médico infeccioso e professor da Universidade de Otago, mas ele disse que mais precisa ser feito , especialmente porque não se espera que o molnupiravir esteja disponível antes de 2022, mesmo que seja aprovado no teste regulamentar.
A Medsafe ainda não recebeu um pedido de revisão regulatória do medicamento, e o Ministério da Saúde não respondeu às perguntas do Herald sobre o prazo para o processo de aprovação.
Krause e seu colega James Ussher, microbiologista médico e professor associado da Universidade de Otago, disseram que o governo deveria agora buscar uma compra antecipada semelhante de novos anticorpos monoclonais.
A Pharmac tem uma contingência de orçamento discreta para comprar medicamentos novos e emergentes Covid-19; seu tamanho é “comercialmente sensível”.
Os novos medicamentos provavelmente não serão baratos. Graeme Jarvis, chefe do grupo da indústria farmacêutica Medicines NZ, estimou que um único curso de um novo antiviral oral ou de anticorpos monoclonais custaria entre US $ 1.000 e US $ 2.500.
LEIAMAIS
Mas o custo, disse ele, deve ser colocado ao lado dos US $ 1.500 por dia que leva para manter um paciente na enfermaria de um hospital e do custo diário de US $ 5.000 para um paciente na terapia intensiva.
“… E o custo [of] bloqueio, ou de um sistema hospitalar sobrecarregado, e o custo de doenças graves para o indivíduo … “, disse ele,” lembre-se de que nenhuma de nossas opções é barata. “
Anticorpos monoclonais
“Anticorpos monoclonais é um termo amplo e você pode ter anticorpos contra muitos alvos diferentes. Mas estamos falando aqui de anticorpos anti-spike, que bloqueiam a entrada do vírus na célula”, disse Ussher.
Dois que são amplamente utilizados no exterior são o ronapreve (também chamado REGEN-COV, é uma combinação de dois anticorpos) e o sotrovimabe. Ambos já estão disponíveis em pelo menos meia dúzia de países, incluindo Canadá, Reino Unido, Estados Unidos, UE e Japão.
Krause descreveu as drogas como uma “virada de jogo” e citou ronapreve em particular como “aquela que teve os ensaios clínicos mais convincentes”.
O FDA o autorizou tanto para o tratamento de Covid-19 leve a moderado para pessoas (com mais de 12 anos) que estão em alto risco de progressão para doença grave e, mais radicalmente, para uso como medida preventiva (pós-exposição profilaxia), o que significa que pessoas com alto risco de progressão para doença grave podem receber o medicamento após serem expostas ao Covid, mesmo sem teste positivo.
“Lembre-se do que aconteceu com a igreja de Samoa [when a congregation was the centre of an Auckland outbreak in August]? Havia muitas pessoas lá e elas estavam expostas e eram vulneráveis e nós sabíamos disso. Essas pessoas poderiam ter recebido essas injeções e isso poderia potencialmente ter encurtado o surto drasticamente. Todo aquele grupo de pessoas, um grande número delas, pode não ter ficado doente e muitas delas podem nem mesmo ter se infectado “, disse Krause.
Krause está preocupado com o fato de as autoridades terem demorado a reconhecer a utilidade do ronapreve. No mês passado, ele escreveu a Ian Town, consultor científico-chefe do Ministério da Saúde, para aconselhar que a Nova Zelândia assegurasse o fornecimento do medicamento rapidamente. Ele não teve resposta.
“Precisamos tentar colocar os medicamentos a bordo para estarmos prontos para a abertura. Isso significa estarmos prontos com uma boa estratégia de supressão. Eu quero nos ver na frente, pode fazer a diferença entre nós ter um bom período de supressão , particularmente o período inicial, e nós jogando catch-up “, disse Krause.
Comprando Ronapreve
No mês passado, o fornecedor Roche e o parceiro Regeneron solicitaram a aprovação da Medsafe para ronapreve, uma etapa que, de acordo com Jarvis, surgiu de discussões muito tardias entre funcionários e a indústria que estavam “muito atrasadas”.
“É uma mudança muito bem-vinda”, disse ele sobre a melhoria do envolvimento de funcionários com empresas farmacêuticas nas últimas “quatro a seis semanas”.
Na maior parte do ano, disse ele, “parece um pouco de déjà vu, já que a situação era um pouco parecida com a das vacinas Covid-19. As autoridades demoraram a se envolver com a indústria, foram pró-ativas e procuraram o funcionários no início de 2021. Seria justo dizer que, até recentemente, havia um vácuo completo e um vazio de informação … e ainda não temos uma estratégia terapêutica clara para a Covid-19 “, disse ele.
Ainda não está claro se a Pharmac pretende comprar antecipadamente a ronapreve para garantir o fornecimento, no entanto, a agência disse que está “discutindo ativamente” vários anticorpos monoclonais com os fornecedores.
O gerente geral da Roche na Nova Zelândia, Alexander Muelhaupt, disse que “o momento de uma decisão regulatória não está claro”, mas a empresa está “colaborando com a Pharmac e o Ministério da Saúde” no acesso à terapêutica.
“Contratos de compra antecipada são usados para definir quanto [supply] espera-se que um país precise durante um certo período. Isso nos permite planejar e gerenciar o abastecimento de acordo “, disse Muelhaupt.
O ministro da Saúde, Andrew Little, não respondeu às perguntas do Herald sobre se a Nova Zelândia pretende adquirir doses de anticorpos monoclonais.
Mas Krause disse que é uma decisão que não deve ser adiada: “Estamos nos preparando para abrir, e nos preparando para o aumento de infecções, precisamos estar prontos.”
.
Discussão sobre isso post