Os casos de demência estão aumentando junto com o envelhecimento da população mundial, e outro medicamento para Alzheimer muito esperado, o crenezumab, provou ser ineficaz em ensaios clínicos – a última de muitas decepções. Especialistas em saúde pública e pesquisadores argumentam que já passou da hora de voltarmos nossa atenção para uma abordagem diferente – concentrando-nos na eliminação de uma dúzia de fatores de risco já conhecidos, como pressão alta não tratada, perda auditiva e tabagismo, em vez de um preço exorbitante, droga nova estrondosa.
“Seria ótimo se tivéssemos medicamentos que funcionassem”, disse o Dr. Gill Livingston, psiquiatra da University College London e presidente do Comissão Lancet sobre Prevenção, Intervenção e Cuidados da Demência. “Mas eles não são o único caminho a seguir.”
Enfatizar os riscos modificáveis – coisas que sabemos como mudar – representa “uma mudança drástica de conceito”, disse o Dr. Julio Rojas, neurologista da Universidade da Califórnia, em San Francisco. Ao focar em comportamentos e intervenções que já estão amplamente disponíveis e para os quais há fortes evidências, “estamos mudando a forma como entendemos a forma como a demência se desenvolve”, disse ele.
O último fator de risco modificável foi identificado em um estudo sobre deficiência visual nos Estados Unidos que foi publicado recentemente no JAMA Neurology. Usando dados do Estudo de Saúde e Aposentadoriaos pesquisadores estimaram que cerca de 62% dos casos atuais de demência poderiam ter sido evitados por fatores de risco e que 1,8% – cerca de 100.000 casos – poderiam ter sido evitados por meio de uma visão saudável.
Embora essa seja uma porcentagem bastante pequena, representa uma solução comparativamente fácil, disse o Dr. Joshua Ehrlich, oftalmologista e pesquisador de saúde populacional da Universidade de Michigan e principal autor do estudo.
Isso porque exames oftalmológicos, prescrições de óculos e cirurgia de catarata são intervenções relativamente baratas e acessíveis. “Globalmente, 80 a 90 por cento dos problemas de visão e cegueira são evitáveis por meio de detecção e tratamento precoces, ou ainda precisam ser resolvidos”, disse o Dr. Ehrlich.
A influente Comissão Lancet começou a liderar o movimento de fatores de risco modificáveis em 2017. Um painel de médicos, epidemiologistas e especialistas em saúde pública revisou e analisou centenas de estudos de alta qualidade para identificar nove fatores de risco responsáveis por grande parte da demência mundial: pressão alta, menor escolaridade, deficiência auditiva, tabagismo, obesidade, depressão, sedentarismo, diabetes e baixo nível de convívio social.
Em 2020, a comissão acrescentou mais três: consumo excessivo de álcool, lesões cerebrais traumáticas e poluição do ar. A comissão calculou que 40% dos casos de demência em todo o mundo poderiam teoricamente ser prevenidos ou retardados se esses fatores fossem eliminados.
“Pode-se fazer uma grande mudança no número de pessoas com demência”, disse o Dr. Livingston. “Mesmo porcentagens pequenas – porque muitas pessoas têm demência e é tão caro – podem fazer uma enorme diferença para indivíduos e famílias e para a economia.”
De fato, nos países mais ricos, “já está acontecendo à medida que as pessoas recebem mais educação e fumam menos”, ressaltou. Como as chances de demência aumentam com a idade, à medida que mais pessoas atingem idades mais avançadas, o número de casos de demência continua aumentando. Mas as proporções estão caindo na Europa e na América do Norte, onde a incidência de demência caiu em 13% por década nos últimos 25 anos.
O Dr. Ehrlich espera que a Comissão Lancet acrescente deficiência visual à sua lista de riscos modificáveis quando atualizar seu relatório, e o Dr. Livingston disse que realmente estaria na agenda da comissão.
Por que a perda de audição e visão contribuiria para o declínio cognitivo? “Um sistema neural mantém sua função por meio da estimulação de órgãos sensoriais”, explicou o Dr. Rojas, coautor de um editorial em JAMA Neurologia. Sem essa estimulação, “haverá uma morte de neurônios, um rearranjo do cérebro”, disse ele.
A perda de audição e visão também pode afetar a cognição, limitando a participação dos idosos em atividades físicas e sociais. “Você não pode ver as cartas, então você para de jogar com os amigos”, disse Ehrlich, “ou você para de ler”.
o ligação entre demência e perda auditiva, o fator mais importante que a Comissão Lancet citou como um risco modificável, foi bem estabelecido. Há menos dados clínicos sobre a conexão com a visão prejudicada, mas o Dr. Ehrlich é co-investigador de um estudo no sul da Índia para ver se fornecer óculos para idosos afeta o declínio cognitivo.
É claro que essa abordagem para reduzir a demência é “aspiracional”, ele reconheceu: “Não vamos eliminar a baixa escolaridade, a obesidade, tudo isso”.
Alguns esforços, como aumentar os níveis de educação e tratar a pressão alta, devem começar na juventude ou na meia-idade. Outros exigem grandes mudanças de política; é difícil para um indivíduo controlar a poluição do ar, por exemplo. Alterar hábitos e fazer mudanças no estilo de vida – como parar de fumar, reduzir o consumo de álcool e se exercitar regularmente – não são simples.
Mesmo práticas médicas bastante rotineiras, como medir e monitorar a pressão alta e tomar medicamentos para controlá-la, podem ser difíceis para pacientes de baixa renda.
Além disso, os americanos mais velhos provavelmente perceberão que os cuidados rotineiros de visão e audição são dois serviços que o Medicare tradicional não cobre.
Ele pagará pelos cuidados relacionados à retinopatia diabética, glaucoma ou degeneração macular relacionada à idade e cobre a cirurgia de catarata. Mas para problemas mais comuns corrigíveis com óculos, “o Medicare tradicional não vai ajudá-lo muito”, disse David Lipschutz, diretor associado do Center for Medicare Advocacy, sem fins lucrativos. Tampouco cobrirá a maioria dos aparelhos auditivos ou exames, que são despesas muito mais altas.
Os programas Medicare Advantage, fornecidos por seguradoras privadas, geralmente incluem alguns benefícios de visão e audição, “mas observe o escopo da cobertura”, advertiu Lipschutz. “Eles podem aplicar US$ 200, US$ 300 ou US$ 500 em aparelhos auditivos” – mas a um preço típico de US$ 3.000 a US$ 5.000 por par, “eles ainda podem estar muito fora de alcance”, disse ele.
A expansão do Medicare tradicional para incluir benefícios de audição, visão e odontológicos fazia parte do Build Back Better Act da administração Biden. Mas depois que a Câmara a aprovou em novembro, os republicanos e o senador Joe Manchin III, um democrata, a rejeitaram no Senado.
Ainda assim, apesar das advertências e advertências, a redução dos fatores de risco modificáveis para a demência pode ter um enorme retorno, e os Centros de Controle e Prevenção de Doenças incorporaram essa abordagem em seus planos. Plano Nacional de Combate à Doença de Alzheimer.
Um foco nesses fatores também pode ajudar a tranquilizar os americanos mais velhos e suas famílias. Alguns riscos importantes para a demência estão além do nosso controle – genética e histórico familiar e o próprio avanço da idade. Fatores modificáveis, no entanto, são coisas sobre as quais podemos agir.
“As pessoas têm tanto medo de desenvolver demência, perder sua memória, sua personalidade, sua independência”, disse o Dr. Livingston. “A ideia de que você pode fazer muito sobre isso é poderosa.”
Mesmo retardar seu início pode ter um grande efeito. “Se, em vez de conseguir aos 80, você conseguir aos 90, isso é uma grande coisa”, disse ela.
Exames oftalmológicos e auditivos, exercícios, controle de peso, parar de fumar, medicamentos para pressão arterial, cuidados com o diabetes – “não estamos falando de intervenções caras ou cirurgias extravagantes ou consultas a especialistas que estão a horas de distância”, acrescentou Dr. Ehrlich. “São coisas que as pessoas podem fazer nas comunidades onde vivem.”
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