“Você tem câncer.”
Pergunte a qualquer pessoa que tenha ouvido isso: é assustador.
Essa é uma das razões pelas quais precisamos repensar o que chamamos de câncer. Apesar dos avanços surpreendentes na nossa compreensão da doença, negligenciamos a atualização da forma como definimos o que tem sido chamado de “o imperador de todas as doenças”.
Alguns tipos de câncer apresentam riscos extraordinariamente baixos de alterar a qualidade ou a duração da vida, mas são confundidos com aqueles que o fazem. E isso muitas vezes leva a tratamentos desnecessários, desfiguração, efeitos colaterais e uma constelação de outros problemas psicológicos, de relacionamento e financeiros.
Somos oncologistas com experiência em câncer de próstata e mama. Acreditamos que a comunidade médica deve reconsiderar o que chamamos de cancro nas suas primeiras manifestações. O mesmo acontece com um número crescente de especialistas em câncer em todo o mundo.
A palavra “câncer” é atribuído a Hipócrates há 2.500 anos, embora a doença tenha sido descrita pelos egípcios 2.500 anos antes. Então os tumores poderiam ser vistos ou sentidos. Hoje, também identificamos o câncer com base em amostras de sangue, biópsias ou amostras removidas cirurgicamente que atendem a critérios específicos ao microscópio. Mas à medida que tecnologias mais novas e mais sensíveis são utilizadas, identificamos cada vez mais condições médicas que podem ter passado despercebidas sem quaisquer problemas. Este fenómeno de sobrediagnóstico é uma consequência bem documentada de exames de câncer de mama e de próstata.
A detecção precoce do câncer parece intuitivamente atraente e, em muitos casos, salva vidas. Mas chamar algo automaticamente de câncer pode levar a um tratamento agressivo, mesmo que seja improvável que o câncer em questão cause problemas. Para muitos tipos de câncer, o termo simplesmente não corresponde ao comportamento da doença. Como cirurgiões oncológicos, sabendo o que sabemos agora, gostaríamos de poder voltar atrás e não diagnosticar ou reclassificar uma proporção significativa dos nossos pacientes.
Vejamos dois exemplos. Para o câncer de próstata, uma biópsia mostrando grau Gleason 6 (também conhecido como Grupo de Grau 1) é considerada de risco baixo ou muito baixo. No câncer de mama, o diagnóstico de carcinoma ductal in situ, ou CDIS, é de risco igualmente baixo ou muito baixo, representando o estágio mais precoce e não invasivo da doença.
Estas descobertas representam cerca de 20% a 25% de todos os diagnósticos de cancro da próstata e da mama nos Estados Unidos, envolvendo cerca de 100.000 pessoas anualmente. Esses pacientes são rotineiramente tratados com cirurgia ou radioterapia, mesmo que suas condições não sejam fatais e não causem sintomas no momento em que são detectados. Até onde sabemos, nem o Gleason 6 nem o DCIS se espalham para outras partes do corpo, a menos que formas mais agressivas de câncer se desenvolvam ou estejam presentes simultaneamente. Eles são explicados com mais precisão como fatores de risco para câncer de próstata ou de mama com potencial maligno.
Milhões de pacientes foram obrigados por entes queridos bem-intencionados a “fazer alguma coisa” ao ouvirem um diagnóstico de cancro. E por que não? O definição de dicionário do câncer é “um tumor maligno de crescimento potencialmente ilimitado que se expande localmente por invasão e sistemicamente por metástase”. A suposição do paciente é que, sem tratamento, a condição levará rápida ou definitivamente a metástases e morte. Conseqüentemente, muitos fazem a escolha compreensível de um tratamento agressivo de que não necessitam.
Precisamos de outras abordagens.
Um deles são exames personalizados para a doença com base no risco do indivíduo. Um de nós, Dr. Esserman, foi testando esta abordagem no câncer de mama em um estudo que examina a substituição da mamografia anual padrão por cronogramas de exames recomendados com base em fatores como idade, genética, estilo de vida, histórico de saúde e densidade mamária. O objetivo é identificar melhor quem está em risco de contrair que tipos de cancro (de crescimento rápido ou lento), ajustar quando e com que frequência fazer o rastreio e concentrar-se na deteção precoce de cancros de crescimento rápido e na prevenção.
Outra abordagem é monitorar esses cânceres em estágio inicial no que é conhecido como vigilância ativa, na qual a condição é observada de perto em busca de alterações, mas não tratada até que seja necessário. Esta abordagem é agora cada vez mais utilizada para o cancro da próstata em fase inicial; na Suécia, por exemplo, cerca de 90% destes pacientes são colocados sob vigilância activa. Os Estados Unidos ficam para trás, com apenas cerca de 60 por cento de pacientes que seguem este protocolo. A estudo de longo prazo de 1.800 homens com câncer de próstata de baixo ou muito baixo risco, iniciado em 1995, descobriu que nos primeiros 10 anos, 48% mudaram para o tratamento, mais comumente devido a uma alteração no câncer. No entanto, após 15 anos, o risco de metástase ou morte por cancro da próstata era de 0,1 por cento.
Para o CDIS, apesar de uma forte fundamentação para a vigilância activa e estratégias de redução de risco, estas abordagens ainda não foram oferecidas e só recentemente começaram a ser testadas em ensaios clínicos.
Renomear os cânceres de risco muito baixo tornaria mais fácil convencer os pacientes de quando é apropriado adotar o monitoramento e a redução do risco como suas abordagens. “Cânceres” em estágio inicial que atendem à definição microscópica da doença (o que um patologista vê através do microscópio), mas não à definição clínica (uma condição que tem grande probabilidade de crescer, causar sintomas e ter o potencial de matar uma pessoa) poderiam ser designada como IDLE (lesão indolente de origem epitelial) ou pré-neoplasia – tudo menos a temida palavra com C.
Isso já foi feito para alguns tipos de câncer de tireoide, bexiga, rim, colo do útero e outros. Após a alteração do diagnóstico de carcinoma cervical in situ para neoplasia intraepitelial cervical, menos mulheres foram submetidas a histerectomias desnecessárias. Estas condições são não emergências. Tal como acontece com qualquer cancro da mama e da próstata, há tempo para aprender e decidir sobre a melhor abordagem, avaliar tratamentos, se necessário, ou considerar fazer parte de um estudo clínico.
Estudos de vigilância clínica no cancro da próstata Gleason 6 demonstraram que esta abordagem reduziu substancialmente o tratamento excessivo. Para o CDIS, a maioria dos pacientes com hormônios positivos – nos quais as células cancerígenas contêm certas proteínas que podem ser direcionadas para reduzir a chance de surgimento de câncer – podem ser adequados para vigilância ativa com terapias para retardar ou interromper o crescimento de tumores sensíveis aos hormônios, mas não saberemos até estudá-lo. Talvez o mais importante seja o facto de o CDIS poder oferecer uma janela para estudar intervenções preventivas ou de redução de riscos.
Alguns pacientes poderão evitar a cirurgia e outros não. Os ensaios clínicos são o caminho para mudar o campo, como fizeram os ensaios com o câncer de próstata. Mas a palavra “cancro” deixa as pessoas tão nervosas que ficam mais relutantes em participar em estudos clínicos ou em protocolos estabelecidos onde um número substancial pode ser capaz de evitar o tratamento excessivo.
A alteração do rótulo tornaria as coisas consideravelmente menos estressantes para os pacientes e suas famílias. Isso reduziria muito o tratamento desnecessário. Os benefícios financeiros e psicológicos para os pacientes seriam profundos. O rastreio de cancros potencialmente fatais melhoraria.
Alguns médicos que discordam de nós argumentam que os pacientes com cancro em fase inicial podem ter regiões da próstata ou da mama com cancros mais arriscados e sem amostragem, que podem representar uma ameaça e devem ser tratados em conformidade. Mas não deveria ser rotina, como é agora, tratar com base no que pode ter sido esquecido. Temos muitas ferramentas à nossa disposição para diagnosticar pacientes com precisão. Deveríamos usá-los.
Ao modificar os nomes do “cancro” da próstata e da mama em fase inicial para reflectir adequadamente o seu comportamento, reduziríamos os tratamentos desnecessários e os seus efeitos secundários e melhoraríamos o rastreio, a prevenção e os cuidados.
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