Uma carruagem saiu dos trilhos no ano passado perto de St John, em Auckland. Foto/Darren Masters
Pedidos para que a KiwiRail melhore sua gestão de risco, tripulação e treinamento para reduzir os riscos de erro humano foram revelados após um descarrilamento de trem em Auckland no ano passado.
A locomotiva descarrilou ao entrar nos pontos de cruzamento da via muito rápido, capotou e deslizou de lado por cerca de 55 metros em Tamaki, Auckland, em 1º de junho de 2022.
Felizmente, todos os três tripulantes escaparam com ferimentos leves a moderados e dois foram levados ao hospital para observação.
Agora, um relatório diz que a inadequação da gestão de riscos e dos arranjos de tripulação da KiwiRail eram vulneráveis a erros humanos e tornaram o acidente mais provável.
A Comissão de Investigação de Acidentes de Transporte fez quatro recomendações à KiwiRail e uma à Agência de Transportes da Nova Zelândia, Waka Kotahi.
O investigador-chefe de acidentes da TAIC, Naveen Kozhuppakalam, disse que os problemas começaram quando o controle do trem disse à tripulação da locomotiva para viajar na linha principal “para cima” na direção “para baixo” do porto de Auckland a Westfield.
“Naquela época, o controle do trem não informou à tripulação sobre o plano de cruzar a locomotiva da linha principal ascendente para a linha principal descendente em Tamaki.
E a tripulação não informou ao controle do trem que sua locomotiva de cabine única viajaria em configuração de capô longo”, disse Kozhuppakalam.
O COO da KiwiRail, Siva Sivapakkam, disse que já implementou algumas das recomendações do TAIC e está considerando outras.
Temos um compromisso contínuo com a segurança e com a garantia de que nossa equipe volte para casa no final de cada dia. Este foi um incidente grave e nós o tratamos como tal.
Desde este incidente, a KiwiRail interrompeu a operação de longa distância nas linhas principais, eliminando o risco e, como resultado, nenhuma recomendação à KiwiRail foi feita nesta área.
Com capô longo à frente, uma locomotiva parece andar em ré, com a cabine dupla na parte traseira.
Isso coloca o motorista à esquerda da cabine, olhando ao longo da capota do motor para a pista à frente.
Para remediar a visão obscurecida do motorista, um membro da tripulação de “segunda pessoa” senta-se à direita da cabine para informar o motorista sobre os sinais daquele lado.
Neste caso, o observador era um estagiário, supervisionado por um terceiro tripulante.
Os investigadores do acidente descobriram que a posição sentada do acompanhante tornava impossível verificar se os sinais do estagiário estavam corretos.
“Quando o estagiário não informou os sinais de limite de velocidade, o maquinista não diminuiu a velocidade da locomotiva e ela entrou nos pontos fazendo cerca de 77km/h, cerca de 50km/h mais rápido que o limite.”
“A Comissão identificou lacunas em duas áreas críticas de segurança – formação profissional para a função de “segunda pessoa” e competências não técnicas em geral, que consistem em saber como trabalhar em conjunto, falar uns com os outros e compreender o que todos estão a fazer em segurança.
O relatório também encontrou problemas com o gerenciamento de risco da KiwiRail, tratamento de perigos e mitigação dos riscos de operações líderes de longa duração na rede ferroviária metropolitana de Auckland.
“Embora a KiwiRail tenha cessado em grande parte as operações de linha principal de longo alcance em todo o país, a Comissão recomendou que Waka Kotahi garantisse controles de risco suficientes para a condução de longa distância por todos os participantes ferroviários, não apenas pela KiwiRail.”
“Além disso, a segurança na rede do metrô de Auckland dependia em grande parte de controles de risco administrativo, que são problemáticos porque dependem de que as pessoas sempre façam o que lhes é mandado e sempre façam seu trabalho com perfeição.
“Isso pode ser aceitável em um ambiente de trabalho simples, mas não em um ambiente altamente complexo como a rede do metrô de Auckland; é aí que você precisa de controles de risco de engenharia para facilitar que todos façam as coisas corretamente.”
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