MELBOURNE, Austrália – Tendo trabalhado por décadas como fisioterapeuta e pesquisador clínico, Chris Maher sabe em primeira mão como pode ser difícil tratar a dor nas costas. As causas da doença costumam ser complexas ou incertas, e os tratamentos podem ser ineficazes, até mesmo prejudiciais.
Então, quando ele soube que um grupo de pesquisadores, incluindo cientistas de Harvard, estava afirmando que dor nas costas pode ser aliviada ao prescrever placebos – pílulas sem ingrediente ativo – ele estava preocupado que as alegações fossem exageradas. “Tudo parecia óleo de cobra para mim”, disse ele.
Para o Dr. Maher, professor da Escola de Saúde Pública da Universidade de Sydney, este é apenas um exemplo de uma tendência preocupante na medicina moderna. Nos últimos anos, um número crescente de pesquisadores argumentou que os placebos são eficazes não apenas em testes farmacêuticos – seu uso mais comum – mas também em tratamentos clínicos, prescritos para aliviar condições como dor crônica, fadiga crônica, asma e depressão.
Quando novos medicamentos passam por testes clínicos, alguns participantes com um problema de saúde recebem o remédio real, enquanto outros recebem um controle inativo – um placebo. Estranhamente, alguns dos que receberam o placebo ainda relatam se sentir melhor por vários motivos. Esses são chamados de efeitos de placebo.
Os pesquisadores há muito são cativados pelo aparente potencial do fenômeno no tratamento de uma série de doenças. Em estudos, eles argumentam que os placebos têm efeitos curativos notáveis, embora mal compreendidos, mesmo quando os pacientes estão totalmente cientes de que estão tomando pílulas inertes. Em pesquisas, os médicos relatam amplo uso de placebos, especialmente para pacientes com condições complexas que não têm um tratamento claro.
Mas em um recente papel no Medical Journal of Australia, o Dr. Maher argumenta que a comunidade médica ficou fascinada com a ideia de “consagrar os placebos como misteriosos e altamente eficazes”, mesmo com poucas evidências de sua eficácia no tratamento clínico.
Grande parte da pesquisa, diz o Dr. Maher, apresenta falhas significativas que aumentam a força e a confiabilidade dos placebos como terapêutica. Esses erros, diz ele, correm o risco de consolidar ainda mais o uso clínico de placebos quando os tratamentos comprovados permanecem disponíveis e encorajar os empresários que estão tentando lucrar com as vendas online de pílulas de placebo.
“A ideia de que podemos usar placebos como uma panacéia para uma série de condições de saúde é realmente problemática”, disse ele. “É ruim para a ciência e ruim para os pacientes”.
Talvez o esforço mais conhecido para medir o poder dos placebos como tratamento clínico tenha sido realizado por Henry Beecher, um anestesiologista americano pioneiro. Na década de 1950, ele conduziu uma série de 15 testes, descobrindo que 35 por cento de 1.082 pacientes com uma variedade de condições experimentaram o alívio da dor com os placebos.
Nas décadas após os testes do Dr. Beecher, os pesquisadores investigaram o que causou esse efeito. Alguns propuseram que era predominantemente psicológico – uma instância da mente sobre a matéria – enquanto outros encontraram possíveis origens biológicas. Os cientistas descobriram que a naloxona, uma droga desenvolvida para pacientes com overdose de opiáceos, evitou parcialmente os efeitos do placebo, sugerindo que o alívio da dor experimentado após a ingestão de um placebo pode ser produzido, em parte, pela ativação dos receptores opióides no sistema nervoso central.
Na época em que o Dr. Maher estava concluindo seu treinamento em fisioterapia na década de 1980, os julgamentos do Dr. Beecher já estavam arraigados no folclore médico, chegando mesmo a vazar para a cultura popular.
Dr. Maher lembra de um Episódio M * A * S * H em que os médicos enchem cápsulas com açúcar raspado de donuts para dar aos soldados feridos depois que o suprimento de morfina acabou. “Como todo mundo, simplesmente aceitei que poderia realmente funcionar”, disse ele.
Sua visão mudou depois de 2001, quando dois pesquisadores dinamarqueses, Asbjorn Hrobjartsson e Peter C. Gotzsche, publicaram um artigo no New England Journal of Medicine discutindo que os estudos médicos tiveram efeitos placebo exagerados. Eles identificaram o que disseram ser uma falha nos desenhos dos estudos: muitos não conseguiram comparar os pacientes que receberam placebos com um grupo de controle de pacientes que não os receberam.
Em tais estudos, argumentaram os pesquisadores dinamarqueses, era impossível saber se era o placebo que estava funcionando ou algo totalmente diferente, como a cura natural. Quando eles revisaram estudos que compararam grupos de placebo a grupos sem tratamento, eles descobriram que o efeito placebo mais ou menos desapareceu.
O artigo deu início a um debate sobre o desenho do estudo na pesquisa com placebo. O Dr. Maher, que na época trabalhava com pesquisa clínica na Universidade de Sydney, estava inicialmente convencido de que os pesquisadores dinamarqueses haviam cometido um erro. Mas quando ele e um de seus alunos replicaram o estudo, eles basicamente obtiveram o mesmo resultado.
Ainda assim, nos anos que se seguiram, o Dr. Maher continuou a ver pesquisas descrevendo os benefícios terapêuticos dos placebos para uma série de doenças: náuseas, hipertensão, artrite reumatóide e até tremores de Parkinson.
Muitas das pesquisas mais extraordinárias resultaram do Programa de Estudos de Placebo e Encontro Terapêutico da Harvard Medical School, um instituto estabelecido em 2011. O diretor do programa, Ted Kaptchuk, publicou estudos e escreveu editoriais sobre o potencial terapêutico do rótulo aberto placebos – aqueles que são honestamente descritos aos pacientes como inertes.
Para o Dr. Maher, isso levantou uma bandeira vermelha. Quando os placebos funcionam, disse ele, é por meio do engano, criando uma expectativa de benefício na mente do paciente. Enquanto ele pesquisava, o Dr. Maher descobriu que os benefícios relatados dos placebos de rótulo aberto eram frequentemente artefatos do mesmo erro metodológico destacado pelos pesquisadores dinamarqueses em 2001.
Em um ensaio, uma equipe de pesquisadores, incluindo o professor Kaptchuk, relatado que um curso de três semanas de pílulas de placebo de rótulo aberto ofereceu alívio da dor nas costas nos cinco anos seguintes. Mas, observa o Dr. Maher em seu editorial no Medical Journal of Australia, os autores do estudo acompanharam apenas os participantes que receberam o placebo e não mantiveram um grupo de controle que não recebeu nada – uma fraqueza reconhecida no estudo.
Com o tempo, argumenta o Dr. Maher, a condição pode ter melhorado por conta própria ou mudou por uma série de razões. “Na ciência, você não pode jogar fora metade dos dados para se adequar ao seu propósito”, disse ele. “É além de malicioso.”
Os estudos com placebo que incluem um grupo de controle adequado se tornaram mais comuns nos anos desde o estudo dinamarquês, mas o Dr. Maher argumenta que o problema dos estudos mal elaborados na pesquisa com placebo ainda é generalizado.
O professor Kaptchuk disse concordar com o Dr. Maher que os placebos nunca devem substituir tratamentos mais eficazes. “Um placebo nunca reduzirá um tumor ou curará a malária”, disse ele. “Mas isso não significa que eles não possam ser eficazes para muitos sintomas.”
No dele pesquisa em placebos abertos, ele descobriu que eles são mais eficazes em fornecer algum alívio dos sintomas em condições que às vezes não têm uma causa fisiológica clara, como dor crônica, fadiga crônica e síndrome do intestino irritável.
Freqüentemente, aqueles que sofrem dessas doenças passam por uma variedade de produtos farmacêuticos antes de ingressar nos testes do professor Kaptchuk. “As pessoas que atendemos não tiveram sucesso com o tratamento regular e estão desesperadas”, disse ele. “O que os placebos parecem fazer é diminuir o volume de alguns de seus sintomas”.
Danielle Ofri, médica de atenção primária do Hospital Bellevue em Nova York, disse que às vezes recomendava um multivitamínico – junto com qualquer medicamento necessário e outras mudanças no estilo de vida – para pacientes com casos complexos. Não há evidências de que essas pílulas de vitaminas funcionem, em um sentido fisiológico direto. Mas o Dr. Ofri disse que muitos pacientes que tomaram as pílulas de um médico atencioso e atencioso relataram se sentir mais saudáveis e com mais energia.
“Contanto que eu não esteja sendo enganosa ou prescrevendo em vez da medicação adequada, acho que não há problema em fortalecer o otimismo do paciente, dando-lhe algo para se sentir melhor”, disse ela.
O professor Kaptchuk e seus colegas estão começando a usar imagens do cérebro para entender melhor os efeitos do placebo, como muitos cientistas interessados em placebos fizeram anteriormente. Parece, disse o professor Kaptchuk, que os efeitos podem estar associados à liberação de neurotransmissores, como endorfinas e dopamina.
Mas ele admite que eles estão apenas começando a compreender a biologia e que muitos de seus estudos abertos ainda precisam ser replicados. “As pessoas estão certas em serem céticas porque há muitas coisas que ainda não entendemos”, disse ele.
O professor Kaptchuk, que estudou medicina chinesa antes de voltar sua atenção para os placebos, disse estar esperançoso de que eles possam, com o tempo, oferecer algum alívio aos aumentando número de pessoas que sofrem de doenças crônicas – e pode até ajudar a ampliar as abordagens da medicina ocidental. Ele argumenta que a resposta para o mistério dos placebos provavelmente está no encontro compassivo entre médico e paciente – o “ritual médico”.
“Existem poucos dramas tão convincentes e comoventes como quando você vai ao médico”, disse ele.
O Dr. Maher, entretanto, acredita que conceber o intercâmbio médico nesses termos é uma regressão a uma cultura na qual os médicos confiam em sua autoridade, ao invés da ciência, para tratar o paciente.
“Eles estão agindo como se o placebo fosse uma poção mágica”, disse ele. “É um retorno à era das trevas da medicina.”
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