Um erro hospitalar custou a vida do primeiro filho de Jon e Diana Searle, mas um tribunal concluiu que a morte do bebê poderia ser evitada se a equipe percebesse o erro a tempo.
Na sexta-feira, a legista da Austrália do Sul, Naomi Kereru, divulgou suas descobertas no inquérito de Bodhi Leo Searle, que morreu um dia após seu nascimento no Flinders Medical Center, no sul de Adelaide, em agosto de 2021.
Durante o trabalho de parto, a equipe do hospital percebeu que estava monitorando incorretamente a frequência cardíaca da mãe de Bodhi em vez da criança, o que rapidamente revelou que ele estava em sofrimento fetal.
A causa da morte do menino foi listada como encefalopatia isquêmica hipóxica devido à asfixia intraparto – falta de sangue ou oxigênio no cérebro do menino.
No entanto, um inquérito coronário sobre o incidente descobriu que haveria a possibilidade de salvar a criança se a anormalidade fosse detectada no início do trabalho de parto.
No início da noite de 29 de agosto de 2021, a mãe de Bodhi, Diana Searle, iniciou o trabalho de parto espontâneo de seu primeiro filho, com seu parceiro levando-a imediatamente ao Flinders Medical Center.
A parteira designada para Searle não estava bem e outra parteira ocupou seu lugar naquela noite, junto com uma estudante parteira que havia “feito parte da jornada pré-natal da Sra. Searle”.
Durante o início da noite, seu trabalho de parto “progrediu normalmente com sinais tranquilizadores” até as 9h56 (23h26, horário padrão da Austrália Central), quando a parteira notou pela primeira vez que algo estava errado com a frequência cardíaca do bebê.
Searle foi levado para outra enfermaria para monitoramento CTG 18 minutos depois, às 10h14 (23h44 ACST)
No entanto, às 10h48 (12h18 ACST), outra parteira notou que “o rastreamento físico do CTG estava registrando apenas o rastreamento materno e tomou medidas para remediar isso”.
“Foram feitas correções para identificar a frequência cardíaca fetal, que naquela época estava gravemente anormal.”
O tribunal considerou que a “anormalidade da frequência cardíaca fetal não foi detectada neste período de tempo e nenhuma preocupação foi levantada por qualquer outra equipe”.
Bodhi nasceu às 11h38 (12h58 ACST), mas estava “clinicamente azul e pálido” e precisou de 18 minutos de ressuscitação antes de respirar pela primeira vez.
Kereru descobriu que os esforços para ressuscitar o menino após o nascimento foram apropriados e oportunos, “mas infelizmente não foram suficientes para reverter o dano intraparto que havia sido causado”.
Bodhi faleceu pacificamente às 23h48 do dia 30 de agosto de 2021 (13h18 ACST do dia 31 de agosto de 2021).
“Se (a parteira) tivesse conectado o CTG e monitorado de forma confiável a frequência cardíaca fetal no período seguinte às 10h00 (23h30 ACST), acho que haveria preocupações suficientes com o rastreamento para justificar o parto em um tempo anterior,” Kereru descobriu.
“Se isso tivesse ocorrido entre 10h26 (23h56 ACST) e 10h36 (12h06 ACST) ou pouco depois, acho que, no balanço de probabilidades, a morte de Bodhi teria sido evitada. “
Ela reconheceu que o SAHLN havia investigado a morte do menino “extensivamente”, mas recomendou que todos os hospitais do estado adotassem uma nova política para evitar que funcionários juniores tivessem que lidar com emergências médicas sem a presença de um registrador sênior.
“(Recomendo) que todos os hospitais da Austrália do Sul considerem a implementação de uma política a ser aplicada pelo chefe do departamento, que garanta que o registrador mais antigo seja devidamente credenciado para realizar partos complexos de forma independente, a menos que haja um consultor no local e disponível. ”
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